1臨床資料

患者女，49歲。因\"右上臂內(nèi)側(cè)紅斑、結(jié)節(jié)伴疼痛1月余\"，于2011年7月1日來(lái)我科門(mén)診就診?；颊?月余前曾因\"右拇指指甲炎癥\"在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行\(zhòng)"指甲拔除術(shù)\"，至今未愈合，有溢液。1月余前右上臂內(nèi)側(cè)見(jiàn)大片紅斑、結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，伴輕度疼痛，曾自行口服\"紅霉素膠囊\"治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，在門(mén)診血常規(guī)檢查示：嗜酸性粒細(xì)胞百分比19.1%，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)1.2×109/L，余未見(jiàn)明顯異常；皮膚病理活檢示：皮膚組織皮下轉(zhuǎn)移癌成分。既往身體健康，生產(chǎn)時(shí)有大出血時(shí)，近幾個(gè)月來(lái)覺(jué)明顯消瘦。

體格檢查：明顯消瘦，系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常。皮膚科檢查：右上臂見(jiàn)大片紅斑，局部皮溫高，可見(jiàn)多個(gè)大小不等結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，有觸痛，局部皮膚表面見(jiàn)水泡（見(jiàn)圖1）。

圖1 肺癌皮膚轉(zhuǎn)移患者右臂內(nèi)側(cè)皮損

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)檢查示：嗜酸性粒細(xì)胞百分比19.1%，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)1.2×109/L；尿、糞常規(guī)和肝腎功能檢查未見(jiàn)明顯異常。糖類抗原（CA）199 993.0u/ml，癌胚抗原（CEA）12.67ug/l，CA50 83.51u/ml，CA724 16.38u/ml，CA242>220u/ml；胸部+全腹CT示：左上肺門(mén)旁占位伴阻塞性炎癥，右側(cè)閉孔內(nèi)肌類圓形低密度影，轉(zhuǎn)移癌？ECT掃描示：左側(cè)尺橈骨近端、左側(cè)第8肋椎關(guān)節(jié)處、左側(cè)髂前上棘有腫瘤轉(zhuǎn)移跡象。皮膚病理活檢示：真皮內(nèi)見(jiàn)大小不一的腫瘤細(xì)胞團(tuán)塊（見(jiàn)圖2）；腫瘤異性明顯，胞漿豐富、紅染，細(xì)胞粒大小不一，深染，可見(jiàn)粒分裂像（見(jiàn)圖3）。組織病理改變符合肺癌皮膚轉(zhuǎn)移?；颊呔芙^做纖維支氣管鏡檢查。診斷：肺腺癌IV期廣泛轉(zhuǎn)移。

治療：患者收入呼吸內(nèi)科治療，給予多西他賽、順鉑等化療一次后出現(xiàn)惡心、嘔吐等化療副反應(yīng)，并伴咳嗽、高熱等表現(xiàn)，給予對(duì)癥處理，一般情況持續(xù)惡化，出現(xiàn)貧血、血壓持續(xù)降低、低蛋白血癥等，因病情持續(xù)惡化，遂要求自動(dòng)出院，3d后死亡。

2討論

肺癌發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移較其他部位的腫瘤多見(jiàn)，轉(zhuǎn)移率為1%～12%，常合并其他臟器的轉(zhuǎn)移，大多是在原發(fā)病后發(fā)現(xiàn)，預(yù)示病期較晚，預(yù)后不佳[1]。肺癌轉(zhuǎn)移皮膚的途徑為血液或淋巴系統(tǒng)，皮損好發(fā)于原發(fā)灶的鄰近部位如胸壁、背部、腹部、頭皮及頸部等。胸內(nèi)轉(zhuǎn)移較為多見(jiàn)，轉(zhuǎn)移與肺癌原發(fā)病灶的大小、部位和癌細(xì)胞的類型有密切關(guān)系。

在腫瘤轉(zhuǎn)移中，皮膚轉(zhuǎn)移較其他的臟器轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，肺癌的皮膚轉(zhuǎn)移比較罕見(jiàn)，肺癌作為皮膚轉(zhuǎn)移的原發(fā)病灶，在男性中居第一位，在女性患者中居第二位，孔令城等[2]對(duì)肺癌皮膚轉(zhuǎn)移患者的臨床病理分析表明，肺癌皮膚轉(zhuǎn)移的確診率僅占 32%。臨床上常誤診為皮脂腺囊腫、血管瘤、帶狀皰疹、皮膚纖維瘤和皮膚感染。皮膚轉(zhuǎn)移癌可分為炎癥型（丹毒樣癌）、結(jié)節(jié)型及盔甲型（硬化型）。以結(jié)節(jié)型較為多見(jiàn)，顏色為正常膚色、淡紅色、紫色、棕色和黑色，結(jié)節(jié)質(zhì)硬，無(wú)自覺(jué)癥狀。誤診為帶狀皰疹及皮膚感染的病例屬炎癥型轉(zhuǎn)移癌，臨床上皮損表現(xiàn)為紅腫、不痛，且觸之有堅(jiān)實(shí)感，病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)周，皮損無(wú)感染及軟化，常常不發(fā)熱，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不升高，組織病理檢查無(wú)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

有時(shí)皮膚轉(zhuǎn)移癌可作為內(nèi)臟腫瘤的首發(fā)癥狀，但往往伴有全身播散，一般情況差，為惡性腫瘤晚期表現(xiàn)，預(yù)后不良。目前，皮膚轉(zhuǎn)移癌多以病灶內(nèi)化療或免疫治療、外科切除、放療為主，避免使用系統(tǒng)抗癌藥物治療[3]；本例患者經(jīng)系統(tǒng)化療后，一般情況迅速惡化，可見(jiàn)系統(tǒng)化療對(duì)延長(zhǎng)此類患者的生存期并無(wú)益處。本肺癌病例以皮膚轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀，臨床較少見(jiàn)。容易造成誤診，故值得臨床醫(yī)生注意。

參考文獻(xiàn)：

[1]Mollet TW， Garcia CA， Koester G. Skin metastases from lung cancer[J].Dematol Online.2009，15（5）：1.

[2]孔令城，趙保華，張宜玲.肺癌皮膚轉(zhuǎn)移的臨床病理特征（附 22例分析）[J].上海醫(yī)學(xué)，1996，19（2）：77-78.

[3]何弘，高天文，李青，等.皮膚轉(zhuǎn)移癌80例臨床分析[J].臨床皮膚科雜志，2003，32（1）：6.

編輯/許言