摘要：目的 探討重癥急性胰腺炎壞死感染的臨床特點(diǎn)，診斷和治療方法。方法 選擇2010年9月～2012年12月，重癥急性胰腺炎患者78例，總結(jié)其臨床特點(diǎn)，診斷方法，隨機(jī)將其分為兩組，分別經(jīng)開(kāi)腹清除病灶腹腔敞開(kāi)引流、后上腰腹膜后路清除引流2種方式清除、引流、灌洗治療，比較兩組的治療效果。結(jié)果 重癥急性胰腺炎起病急，變癥快，診斷以血淀粉酶檢測(cè)、B超和CT檢查為主。觀察組全部痊愈或好轉(zhuǎn)，無(wú)并發(fā)癥；對(duì)照組33例一次性好轉(zhuǎn)出院，5例并發(fā)癥，其中2例死亡。結(jié)論 重癥急性胰腺炎入院時(shí)根據(jù)癥狀，采用血淀粉酶檢測(cè)、B超和CT檢查，可以盡快確診，后上腰腹膜后路清除引流，患者可盡快恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：重癥急性胰腺炎；壞死感染；診斷；治療

重癥急性胰腺炎是兇險(xiǎn)的急腹癥，繼發(fā)感染壞死后死亡率較高，為減少疾病發(fā)作對(duì)人類(lèi)的危害，筆者對(duì)我院救治的病例進(jìn)行分析，將發(fā)病初期的癥狀、有效診斷方法和治療方法進(jìn)行總結(jié)。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2010年9月～2012年12月，重癥急性胰腺炎患者78例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。資料顯示，男41例，女37例，男：女為1.1∶1；年齡在<35歲6例，在>65歲11例，36～64歲61例，中位年齡38.4歲?；颊甙Y狀都是突發(fā)性腹痛，放射痛，惡心，有腹膜炎體征，急性黃疸。34例患者有慢性胰腺炎病史，16例有長(zhǎng)期嗜煙、嗜酒和暴飲暴食史，28例有膽系疾病。根據(jù)壞死部分的嚴(yán)重程度分，B級(jí)32例，C級(jí)16例，D級(jí)21例，E級(jí)9例。將患者隨機(jī)分為觀察組40例和對(duì)照組38例，兩組患者的一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2診斷 所有患者進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查，血象分析和血液生化檢查，和腹腔B超和CT檢查。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，三大常規(guī)檢查無(wú)其它明顯異常，血象分析無(wú)明顯異常，血液生化檢查的血淀粉酶升高，B超和CT檢查可見(jiàn)胰腺增大，實(shí)質(zhì)有均勻片狀回聲，胰周有液性暗區(qū)[1]。

1.3方法 所有患者保守治療，待病灶界限清楚時(shí)進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)方式分別是經(jīng)后上腰腹膜后路行清除引流術(shù)（觀察組）、開(kāi)腹切除病灶組織腹腔敞開(kāi)引流（對(duì)照組）。對(duì)照組參照外科中普通開(kāi)腹手術(shù)的操作方法，觀察組方法為患者常規(guī)麻醉、消毒，患者取側(cè)臥位，在第十二肋下緣與骶棘肌外緣交接處作斜切口，依次切開(kāi)皮膚和皮下組織，暴露病灶，清除血塊和已經(jīng)感染壞死的組織，在小網(wǎng)膜囊和腹膜后間，建立低位通道，進(jìn)行引流。患者術(shù)中有出血，胰周或腹膜后間隙有膿液，術(shù)中要清除干凈，取膿液和壞死組織送檢[2]。操作中注意避開(kāi)血管、腸管和神經(jīng)，以免損傷。在后上腰切口側(cè)安置引流管，2次/d引流灌洗，根據(jù)引流液性狀決定撤除時(shí)間。術(shù)后常規(guī)抗生素治療，配合切口護(hù)理、引流管護(hù)理、腸外營(yíng)養(yǎng)支持72 h。

1.4觀察項(xiàng)目 比較兩組的出院時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS13.0分析結(jié)果，計(jì)量資料用%表示，組間差異用χ2表示，如果P<0.05，說(shuō)明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組40例患者經(jīng)清創(chuàng)引流，全部痊愈或好轉(zhuǎn)，出院時(shí)間平均（11.33±2.02）d，無(wú)并發(fā)癥；對(duì)照組38例經(jīng)清創(chuàng)引流，33例一次性見(jiàn)效好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)間平均（20.07.±1.24）d，5例（13.16%）出現(xiàn)發(fā)熱、感染、腸瘺等并發(fā)癥，其中3例（7.89%）二次清除后癥狀得到控制，2例（5.26%）死亡。兩組的出院時(shí)間、并發(fā)癥率、死亡率比較，χ2值分別是1.854、2.277、1.124，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

急性胰腺炎根據(jù)癥狀的輕重分為2型：水腫型和壞死型[3]，本文研究的壞死性是最嚴(yán)重的一種，癥狀以腹痛、放射痛、嘔吐等為主，與其它急腹癥鑒別困難，是引起誤診延誤救治造成死亡的主要原因。本文涉及的患者在詢(xún)問(wèn)病史時(shí)，注意檢出患者是否暴飲暴食、嗜酒、膽系疾病等可能引起急性胰腺炎發(fā)作的關(guān)鍵處，在檢查時(shí)除常規(guī)檢查外，進(jìn)行血液生化檢查的血淀粉酶測(cè)定，發(fā)現(xiàn)患者在腹痛外，有血清淀粉酶升高，配合B超和CT檢查，胰腺表現(xiàn)異常腫大，輪廓不清，胰周有深色暗影，說(shuō)明有炎性滲液，增強(qiáng)掃描檢出胰腺壞死，為診斷提供直觀的證據(jù)。

確診后需要手術(shù)處理，手術(shù)方式主要分為開(kāi)腹手術(shù)和小創(chuàng)口引流，開(kāi)腹手術(shù)優(yōu)勢(shì)是可以一次性完成，該方法引流廣泛，但缺點(diǎn)是清除病灶后如果復(fù)發(fā)感染難以控制，容易引起創(chuàng)口感染，腹腔出血、腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]，而且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，死亡率高，也是對(duì)照組2例死亡病例的原因。觀察組應(yīng)用后上腰清除病灶后引流，因?yàn)橐认俚慕馄饰恢迷诟鼓ず笪?，能保證最低位的引流通道，引流時(shí)將胰周-腹膜的后間隙貫通，便于術(shù)后灌洗，可以多次清除膿腫，引起腸穿孔的危險(xiǎn)性較小，早期進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，可以保護(hù)腸黏膜屏障，縮短正常腸胃功能恢復(fù)的時(shí)間，對(duì)機(jī)體恢復(fù)積極作用，所以引流通暢，并發(fā)癥發(fā)生率較少，死亡率較低。無(wú)論哪種方式，后期并發(fā)感染是第2個(gè)死亡高峰期，感染先兆是腹痛、持續(xù)性發(fā)低熱、腹部有可移動(dòng)的包塊，有消化道壓迫癥狀，血常規(guī)檢查白細(xì)胞升高，B超或CT檢查，發(fā)現(xiàn)處理過(guò)的胰腺周?chē)袣馀莼蚪M織呈蜂窩樣改變，需要緊急處理，以免延誤導(dǎo)致惡性變化。

參考文獻(xiàn)：

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[3]楊尹默，陳國(guó)衛(wèi)，張?zhí)?，?連重癥急性胰腺炎合并感染的治療策略[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31（9）：880-881.

[4]李維勤，李寧，黎介壽.重癥急性胰腺炎壞死感染的診斷與治療實(shí)踐[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29（12）：976-977.編輯/張燕