潘麗英，潘 軍，黃 靜，周麗琴，胡碧云

人 工 全 髖 關(guān) 節(jié) 置 換 術(shù) （total hip replacement，THR）現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于骨科領(lǐng)域，成為近年來治療各種髖關(guān)節(jié)疾患的有效手段［1］。但病人術(shù)后的功能恢復(fù)需要漫長的過程，且功能恢復(fù)差異甚大，導(dǎo)致病人焦慮、恐懼、缺乏自信等心理障礙。近年來，自我效能理論廣泛應(yīng)用于人類行為的研究［2］，是病人在特定情境中對自己的某種行為能力的自信程度，是否相信自己或在多大程度上相信自己有足夠的能力去完成該活動，它影響著病人對疾病的態(tài)度和健康行為，在病人心理健康的調(diào)節(jié)過程中起到積極作用。為此，以自我效能理論為指導(dǎo)，設(shè)計了增強自我效能的干預(yù)措施，探討該干預(yù)措施對THR術(shù)后病人康復(fù)訓(xùn)練依從性的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年11月—2014年2月在我科住院的THR病人60例為研究對象。男22例，女38例，年齡37歲～82歲 （66.29歲±16.04歲）；住院 （1 8.2 2±1.1 6）d；文 化 程 度 ：小 學(xué) 及 以 下3 1例（5 1.7% ），初 中1 4例 （2 3.3% ），專 科 及 以 上1 5例（25.0%）；經(jīng)濟收入：家庭人均月收入少于500元18例（30.0%），500元～1 500元29例（48.3%），1 501元 ～3 0 0 0元9例 （1 5.0% ），3 0 0 0元 以 上4例（6.7%）；醫(yī)療費用：公費4例（6.7%），職工醫(yī)療保險21例（35.0%），重大疾病保險32例（53.3%），自費3例（5.0%）；婚姻狀況：已婚58例（96.7%），未婚2例（3.3%），其中喪偶21例（35.0%）；居住方式：獨居7例（11.7% ），夫妻同住35例（58.3% ），與子女同住18例（30.0%）。均首次接受THR；在靜脈吸入全身復(fù)合麻醉下由本科醫(yī)生負(fù)責(zé)手術(shù)。術(shù)中證實假體穩(wěn)定，術(shù)后X線片顯示假體置入位置良好。排除術(shù)前長期臥床或伴有嚴(yán)重心、腦、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 將THR病人按入院日期單雙號分為對照組和干預(yù)組，單號為對照組，雙號為干預(yù)組。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對照組病人入院后給予常規(guī)治療、護理及康復(fù)訓(xùn)練知識指導(dǎo)，干預(yù)組病人在對照組基礎(chǔ)上給予提升自我效能水平訓(xùn)練。①心理支持：根據(jù)病人不同文化程度、職業(yè)特點、性格特征、生活習(xí)性及心理狀況，指導(dǎo)病人進行自身心理調(diào)節(jié)，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，建立一種新的有利于康復(fù)的心理環(huán)境。該病人往往存在緊張、恐懼心理，害怕疼痛、擔(dān)心假體脫位、術(shù)后預(yù)后不良等，責(zé)任護士應(yīng)向病人詳細講解疾病相關(guān)知識及循序漸進的康復(fù)訓(xùn)練對關(guān)節(jié)重建的重要性，教會病人及家屬康復(fù)訓(xùn)練方法及注意事項，使病人對康復(fù)的進展有所了解，從而提高病人控制和調(diào)節(jié)自我的能力。②社會和家庭支持：良好的社會和家庭支持是提高者自我效能和自我管理行為能力的保證［3］。對病人自我效能干預(yù)的同時，讓家庭成員、親朋好友也積極參與整個過程，督促、指導(dǎo)病人按照康復(fù)計劃完成指定目標(biāo)，共渡難關(guān)，消除病人孤獨感，增強自我效能，使病人感受到身邊的人對自己的支持和鼓勵。③替代經(jīng)驗：自我效能很易受到相關(guān)榜樣的影響，尤其在自我經(jīng)驗缺乏的情況下，他人成功的經(jīng)驗可以在一定程度上影響自我效能?？砂才挪∪酥凶晕夜芾硇袨樗礁?、關(guān)節(jié)置換后恢復(fù)良好者向其他病人介紹經(jīng)驗，促進病人間的互相學(xué)習(xí)和討論，促進自我健康行為的形成。④目標(biāo)設(shè)置：設(shè)置小階段層層遞進的治療目標(biāo)。每個小階段目標(biāo)的實現(xiàn)都會給病人很大的鼓勵，使其擁有成就感，堅持完成下一個目標(biāo)，逐漸成功。⑤負(fù)性刺激回避［4］：任何與病人有關(guān)的負(fù)性事件都會打擊病人自我管理行為的積極性，阻礙治療，要回避負(fù)性事件或給予病人正確的病情分析。所有病人出院后1個月內(nèi)每2周進行1次電話咨詢或家訪，以后每月1次，特殊情況隨時進行電話咨詢，隨訪時間為3個月。

1.2.2 資料收集 ①病人一般資料：包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟收入、居住方式、醫(yī)療費用等。②骨科自我效能感量表（orthopedic self－efficacy scale，OSES）：Pellino等［5］于1998年研制，用于評估THR病人的自我效能。研究者應(yīng)用簡化中文版OSES量表［5］對住院的THR病人進行信效度檢測，測得Cronbach’sα為0.90，重測信度為0.86。量表共有3個維度10個條目，各條目采用Likert 4級評分法，完全確定4分，多數(shù)確定3分，不太確定2分，完全不確定1分。得分越高表示自我效能感越強。于病人入院時及術(shù)后3個月采用此量表進行測評。③康復(fù)訓(xùn)練依從性調(diào)查表：該調(diào)查表由關(guān)節(jié)骨科1名主任醫(yī)師、1名副主任醫(yī)師、2名主管護師和研究者共同設(shè)計完成，并對住院的THR病人進行預(yù)測試，內(nèi)在一致性系數(shù)Cronbach’sα為0.85，重測信度為0.81。該表有3個維度29個條目：日常生活能力20分、關(guān)節(jié)功能52分、康復(fù)知識44分。同樣采用Likert 4級評分法，完全按醫(yī)囑實施4分，多數(shù)按醫(yī)囑實施3分，偶爾按醫(yī)囑實施2分，未按醫(yī)囑實施1分，分值越高，表明康復(fù)訓(xùn)練依從性越好。于術(shù)后1個月和術(shù)后3個月向病人發(fā)放此量表。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS14.0統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行整理分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組THR病人入院時及術(shù)后3個月自我效能水平比較（見表1）

表1 兩組THR病人入院時及術(shù)后3個月自我效能水平比較（±s） 分

表1 兩組THR病人入院時及術(shù)后3個月自我效能水平比較（±s） 分

組別 例數(shù) 入院時 術(shù)后3個月 t值P對照組 30 28.94±5.18 31.04±5.12 －1.579 ＞0.05干預(yù)組 30 28.32±4.68 35.24±5.84 －5.066 ＜0.01 t值 0.486 －2.708 P＞0.05 ＜0.01

2.2 兩組THR病人干預(yù)前后康復(fù)訓(xùn)練依從性評分 比較（見表2）

表2 兩組THR病人康復(fù)訓(xùn)練依從性及各項指標(biāo)評分比較（±s） 分

表2 兩組THR病人康復(fù)訓(xùn)練依從性及各項指標(biāo)評分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 術(shù)后1個月術(shù)后3個月康復(fù)訓(xùn)練依從性 日常生活能力 關(guān)節(jié)功能 康復(fù)知識對照組 30 98.73±6.36 14.34±3.84 40.86±3.52 37.16±3.65 103.42±5.73 15.82±3.26 43.78±4.61 39.36康復(fù)訓(xùn)練依從性 日常生活能力 關(guān)節(jié)功能 康復(fù)知識±3.54干預(yù)組 30 102.21±5.14 16.22±3.92 43.02±3.56 39.11±3.22 108.14±5.16 18.64±4.02 47.46±4.38 42.21±0.32 t值 －2.331 －1.997 －2.363 －2.194 －3.353 －2.984 －3.170 －3.217 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

3.1 開展提升THR病人自我效能干預(yù)的必要性髖關(guān)節(jié)疾病病人勞動能力和生活質(zhì)量逐漸下降，長期治療帶來沉重的精神和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，軀體的長期不適使病人常伴有明顯的抑郁、焦慮和恐懼，造成行為功能異常。自我效能理論的提出豐富了人類對行為和動機的研究，也為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提供了可借鑒的理論框架。結(jié)果顯示，病人入院時兩組病人自我效能水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，入院后干預(yù)組通過心理、社會和家庭支持、成功經(jīng)驗現(xiàn)身說法、消除負(fù)性刺激因素等提升自我效能干預(yù)3個月后自我效能水平明顯高于對照組。因此，從挖掘病人的潛能入手，把自我效能訓(xùn)練的方法及干預(yù)措施列入護理計劃中，培養(yǎng)病人對健康問題的正確認(rèn)知，增強病人解決健康問題的信心和能力，提高康復(fù)鍛煉依從性，對THR病人自我管理效能水平、行為變化以及康復(fù)結(jié)果的改善具有積極作用。

3.2 提升自我效能水平有利于提高THR病人康復(fù)訓(xùn)練依從性 THR病人術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是手術(shù)成功的重要因素，術(shù)后康復(fù)不僅與疾病本身和手術(shù)操作技術(shù)有關(guān)，還與病人的信心、精神狀態(tài)及對康復(fù)訓(xùn)練配合程度密切相關(guān)［6］。病人康復(fù)訓(xùn)練時間長，至少為1年，而時間越長依從性越差。自我效能反映了病人追求健康能力的信念，會影響病人進行日常功能鍛煉、采取健康的生活方式等行為。自我效能水平越高，健康行為的采取、維系和努力程度越高［7］。本研究結(jié)果顯示，采取自我效能干預(yù)后1個月干預(yù)組康復(fù)訓(xùn)練依從性得分高于對照組（P＜0.05），術(shù)后3個月干預(yù)組康復(fù)訓(xùn)練依從性得分明顯高于對照組（P＜0.01）。說明通過一系列自我效能干預(yù)可有效提升THR病人康復(fù)訓(xùn)練依從性，充分調(diào)動和發(fā)揮病人的自我潛能，激發(fā)其主動參與康復(fù)訓(xùn)練的積極性，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。說明干預(yù)組病人隨著康復(fù)訓(xùn)練依從性的提高，能主動進行康復(fù)訓(xùn)練，使病人關(guān)節(jié)功能、康復(fù)知識水平不斷提高，充分表明自我效能水平的提升有利于提高THR病人康復(fù)訓(xùn)練依從性，提高臨床療效 。

3.3 提升自我效能水平有利于提高THR病人的生活質(zhì)量 自我效能是身體活動與生活質(zhì)量的中介變量，緩解感知壓力和控制疼痛癥狀，從而影響個體的生活質(zhì)量［8，9］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后1個月干預(yù)組日常生活能力得分高于對照組（P＜0.05）。干預(yù)后3個月干預(yù)組日常生活得分明顯高于對照組（P＜0.01）。說明通過實施護理干預(yù)措施能充分調(diào)動其自身潛能，促進其功能恢復(fù)，提高病人的日常生活能力，從而提高病人的生活質(zhì)量。

綜上所述，良好的自我效能可有效地提高病人自我管理能力，調(diào)動其自身潛能，改善THR病人的身心健康，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和活動度，提高康復(fù)訓(xùn)練能力和生活質(zhì)量。但要注意：在實施自我效能干預(yù)措施時，病人及家屬的共同參與，給病人情感支持，會取得更好的效果。另外，在干預(yù)過程中要針對病人的不同反應(yīng)做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，激發(fā)病人的主動參與性，如有的病人在實施過程中會出現(xiàn)氣餒、不配合，要充分利用自我效能信息來鼓勵，使病人自覺遵從，自愿建立科學(xué)、健康的生活方式。

［1］ 夏振蘭，何冰，范梅霞，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者連續(xù)性護理模式的構(gòu)建及應(yīng)用［J］.中華護理雜志，2012，47（8）：687－691.

［2］ Vanden ASI，Stevens M，Groothoff JW.Preoperative or postoperative self－efficacy：Which is a better predictor of out come after total hip or knee arthroplasty？［J］.Patient Educ Couns，2007，66：92－99.

［3］ Rat AC，Guillemin F，Osnowycz G，etal.Total hip or knee yeplacement for osteoarthritis：Mid－and long－term quality of life［J］.Arthritis Care Res（Hoboken），2010，62（1）：54－62.

［4］ 周文嫂，郭桂萍.自我效能感：概念、理論和應(yīng)用［J］.中國人民大學(xué)學(xué)報，2006，91（1）：93.

［5］ Pellino T，Tluczek A，Collins M，etal.Increasing self－efficacy through empowerment：Preoperative education for orthopedic patients［J］.Orthop Nurs，1998，17：48－51.

［6］ 羅翱翔，張廣清，付秀珍.香港老年髖部骨折患者護理工作啟示［J］.中華護理雜志，2011，46（1）：35－37.

［7］ 張敏琴，王爭.自我效能增強干預(yù)對膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者功能鍛煉康復(fù)效果的影響［J］.護士進修雜志，2012，27（9）：582－583.

［8］ 鄭慧瓊，白瑞球，黃嬌，等.自我效能干預(yù)對肝癌病人遵醫(yī)行為的影響［J］.護理研究，2013，27（11A）：3534－3536.

［9］ Tamara J，Rebecca A，F(xiàn)rancis J，etal.Disease severity and domain specific arthritis self－efficacy：Relationships to pain and functioning in rheumatoid arthritis patients［J］.Arthritis Care Res （Hoboken），2010，62（6）：848－856.