梅桃桃，劉扣英，陳秀利

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以氣流受限為特征的慢性疾病，其氣流受限不完全可逆并呈進(jìn)行性發(fā)展，嚴(yán)重影響病人的健康狀況和生命質(zhì)量［1］。生命質(zhì)量是全面評(píng)估病人健康狀況的一種有效方法，是臨床研究的一個(gè)重要的測(cè)量結(jié)果［2，3］。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，健康理念的更新，生命質(zhì)量的研究越來(lái)越受到重視［4］。CAT量表（COPD assessment test）是一種簡(jiǎn)便、易行地評(píng)價(jià)COPD病人生命質(zhì)量的量表，其信效度已在國(guó)內(nèi)外得到驗(yàn)證［5，6］。國(guó)內(nèi)研究多以CAT評(píng)估COPD病人生命質(zhì)量［7，8］，未見(jiàn)應(yīng)用CAT量表對(duì)高危病人危險(xiǎn)因素的研究。本研究將首次以CAT評(píng)分將穩(wěn)定期COPD病人分為輕度和中度、重度和極重度兩組，并對(duì)兩組病人進(jìn)行生命質(zhì)量相關(guān)因素分析，進(jìn)而將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic分析，確定穩(wěn)定期重度、極重度COPD病人生命質(zhì)量低（CAT≥21分）的決定因素?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年3月—2011年5月在江蘇省人民醫(yī)院門診和住院的穩(wěn)定期COPD病人104例，年齡42歲～84歲（70歲±9歲），男90例，女14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD診斷［1］，且近3個(gè)月無(wú)急性發(fā)作者；②年齡＞40歲，意識(shí)清楚，能讀、會(huì)寫，無(wú)交流障礙者；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有影響日?；顒?dòng)的其他疾病，如左心功能不全、神經(jīng)、肌肉及下肢關(guān)節(jié)、動(dòng)脈及深靜脈血管疾病者；②3個(gè)月內(nèi)曾有急性心肌梗死發(fā)作、不穩(wěn)定性心絞痛者；③支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張者和冠狀動(dòng)脈介入治療或手術(shù)治療的病人。

1.2 研究方法 以病歷記錄為依據(jù)，制定統(tǒng)一調(diào)查表內(nèi)容。包括可能與穩(wěn)定期COPD生命質(zhì)量相關(guān)的因素，如年齡、性別、身高、體重、吸煙狀況、前一年COPD急性發(fā)作次數(shù)、肺功能測(cè)試、中文版CAT量表評(píng)分、改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問(wèn)卷（mMRC）評(píng)分、6 min步行距離（6MWD）。

1.2.1 肺功能測(cè)試 按照全球慢性阻塞性肺疾病防治倡議（gold initiative of chronic obstructive pulmonary disease，GOLD）肺功能嚴(yán)重度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［9］：Ⅰ級(jí)，F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計(jì)值；Ⅱ級(jí)，50%≤FEV1＜80%預(yù)計(jì)值；Ⅲ級(jí)，30%≤FEV1＜50%預(yù)計(jì)值；Ⅳ級(jí)，F(xiàn)EV1＜30%預(yù)計(jì)值。

1.2.2 中文版CAT量表 此量表共含有咳嗽、痰液、胸悶、爬坡或上一層樓梯的感覺(jué)、家務(wù)活動(dòng)、外出信心、睡眠和精力8個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目計(jì)0分～5分；各項(xiàng)目分?jǐn)?shù)相加得總分，其范圍0分～40分，分為輕度（0分～10分）、中度（11分～20分）、重度（21分～30分）、極重度（31分～40分）。

1.2.3 mMRC 該問(wèn)卷分為4個(gè)等級(jí)。0分：除非劇烈活動(dòng)，無(wú)明顯呼吸困難；1分：當(dāng)快走或上緩坡時(shí)有氣短；2分：由于呼吸困難比同齡人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走時(shí)需要停下來(lái)呼吸；3分：在平地上步行100m或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)呼吸；4分：明顯的呼吸困難而不能離開(kāi)房屋或者穿、脫衣服時(shí)氣短。

1.2.4 6MWD實(shí)驗(yàn) 參照美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ATS）的“6 min步行指南”［10］，測(cè)定病人在6min時(shí)間內(nèi)完成的最大距離即6MWD。按照Celli等［11］的6min步行距離分級(jí)法對(duì)COPD病人分級(jí)，輕度：6MWD≥350m；中度：250m～349m；重度：150m～249m；極重度：≤149m。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Stata12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穩(wěn)定期COPD病人生活質(zhì)量影響因素 單因素分析中，32例（30.8%）重度和極重度 COPD病人CAT評(píng)分（CAT評(píng)分≥21分）26.6分±4.7分與72例（69.2%）輕度和中度COPD病人（CAT≤20分）（13.3分±3.4分）比較，吸煙狀況、氣流限制（GOLD分級(jí)）、運(yùn)動(dòng)耐力（6MWD＜350m）、呼吸困難（mMRC≥2分）和急性加重（≥2次／年）方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而在年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 穩(wěn)定期COPD病人生命質(zhì)量影響因素分析

2.2 穩(wěn)定期COPD病人生活質(zhì)量低（CAT≥21分）的Logistic回歸分析 將單因素分析中P＜0.05的變量納入Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：氣流限制GOLDⅢ級(jí)［比值比（OR）＝5.91，95%置信區(qū)間（CI）為1.12～31.29］，GOLD Ⅳ級(jí)（OR＝17.63，95%CI為 2.50～1 2 4.3 1）、活 動(dòng) 耐 力 下 降 （6MWD＜3 5 0m）（OR＝10.74，95%CI為3.84～29.99）、呼吸困難癥狀嚴(yán)重（mMRC≥2分）（OR＝24.39，95%CI為7.48～79.51）、急性加重（≥2次／年）（OR＝4.55，95%CI為1.23～16.75）是穩(wěn)定期COPD病人CAT評(píng)分高的決定因素（均P＜0.05）。

3 討論

COPD是一種高發(fā)病率、高死亡率的慢性疾病，預(yù)計(jì)2030年將成為全球第三大殺手［1］，在我國(guó)40歲以上人群中總發(fā)病率為8.2%［12］，臨床癥狀包括疲勞、虛弱、活動(dòng)耐力下降、呼吸困難，病情嚴(yán)重時(shí)癥狀更加明顯，病人的日?；顒?dòng)能力受到影響，并越來(lái)越依賴于他人，嚴(yán)重影響病人的生命質(zhì)量。所以，對(duì)于COPD病人生命質(zhì)量低的高危因素評(píng)估刻不容緩。CAT量表僅有8個(gè)項(xiàng)目，相比圣喬治量表而言，無(wú)疑是一種快速且容易完成的測(cè)量生命質(zhì)量的工具。有研究表明穩(wěn)定期COPD病人的CAT得分和圣喬治量表得分具有很好的相關(guān)性（r＝0.80，P≤0.000 1）［5］。最近有研究表明CAT量表比圣喬治量表在評(píng)估COPD病人生命質(zhì)量方面更具有優(yōu)勢(shì)［13］。所以，本研究以CAT量表評(píng)估穩(wěn)定期COPD病人的生命質(zhì)量是可取的、科學(xué)的。

COPD急性加重是COPD病人的呼吸困難、咳嗽和／或咳痰基線一天天加重的疾病事件，COPD病人每年急性發(fā)作≥2次被認(rèn)為是急性加重頻繁［14］。6MWT是最常用于評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力的試驗(yàn)，被推薦作為臨床試驗(yàn)中一種重要的測(cè)量結(jié)果［15］，同時(shí)，6MWT被證明能預(yù)測(cè)臨床穩(wěn)定期COPD病人的死亡率，6MWD＜350m的COPD病人死亡率顯著增加［16］。

本研究發(fā)現(xiàn)：CAT評(píng)分≥21分與CAT≤20分的穩(wěn)定期COPD病人比較，在吸煙狀況、氣流限制（GOLD分級(jí)）、運(yùn)動(dòng)耐力、呼吸困難和急性加重頻繁方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在年齡、性別、BMI方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。確定了以下變量是穩(wěn)定期CAT評(píng)分≥21分的COPD病人生命質(zhì)量低的決定因素（按OR值從高到低排序）：中度、重度呼吸困難癥狀（mMRC≥2級(jí)）、氣流受限（GOLDⅣ級(jí)）、活動(dòng)耐力減退（6MWD＜350m）、氣流受限（GOLDⅢ級(jí)）和急性加重頻繁（≥2次／年）。年齡、性別與COPD病人生命質(zhì)量的相關(guān)性研究一致是存在爭(zhēng)議的，文獻(xiàn) Meta分析中認(rèn)為年齡、BMI與COPD病人生命質(zhì)量有著較小的相關(guān)性［17］。一個(gè)新的綜合指數(shù)DOSE（呼吸困難、氣流阻塞、吸煙狀況、急性發(fā)作頻率）被認(rèn)為與COPD病人生命質(zhì)量有中等相關(guān)性［18］。Meta研究結(jié)果顯示呼吸困難與COPD病人生命質(zhì)量間存在著強(qiáng)烈的負(fù)相關(guān)，并且與生命質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷有著最高的相關(guān)性。6MWD是最常用于評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力的方法，系統(tǒng)回歸分析中所有文獻(xiàn)顯示，6MWD與COPD病人生命質(zhì)量存在中等相關(guān)性［14］。此外，本研究結(jié)果中所存在的差異，可能在于樣本含量的差異以及生命質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷的選擇不同。

綜上所述，從病人管理的角度看，穩(wěn)定期COPD病人生活質(zhì)量低的決定因素是醫(yī)護(hù)人員重視的關(guān)鍵。針對(duì)本研究結(jié)果，醫(yī)護(hù)人員對(duì)于早期COPD病人加強(qiáng)相關(guān)決定性危險(xiǎn)因素管理，推廣家庭氧療、加強(qiáng)肺康復(fù)鍛煉、堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、接種流感疫苗、做好保暖措施預(yù)防感冒等，以延緩病人疾病進(jìn)展及生命質(zhì)量下降的速度，從而提高穩(wěn)定期COPD病人的生命質(zhì)量。

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