[摘要] 目的 探討三踝骨折中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床療效。 方法 2009年2月～2012年9月收治三踝骨折患者117例，所有患者按照治療方法分為研究組（中西醫(yī)結(jié)合治療）59例，對照組（切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定方式）58例。觀察其臨床療效。 結(jié)果 研究組優(yōu)良率為93.22%，對照組為81.03%，兩組優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合治療三踝骨折骨折愈合快，患者行走功能恢復(fù)好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]三踝骨折；中西醫(yī)結(jié)合治療；臨床療效

[中圖分類號] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）12-201-03

踝關(guān)節(jié)由脛腓骨下關(guān)節(jié)面和距骨上部關(guān)節(jié)面（距骨滑車）構(gòu)成，其周圍由3組主要韌帶緊密的連接在一起。踝部骨折是最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的3.9%，青壯年最易發(fā)生。三踝骨折是踝關(guān)節(jié)骨折中較為嚴(yán)重的骨折之一，其損傷多累及踝關(guān)節(jié)的多處韌帶， 復(fù)位、固定的好壞直接影響到裸關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，早期、及時、有效的手術(shù)是治療三踝骨折的理想方法，術(shù)后予中藥內(nèi)、外治，對于恢復(fù)關(guān)節(jié)功能有很大幫助[1-2]。如不及時治療或治療方法不當(dāng)，常常遺留骨折不愈合、畸形愈合和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。本研究對2009年2月--～2012年9月收治59例三踝骨折患者采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年2月～2012年9月收治三踝骨折患者117例，其中男71例，女46例，年齡21～72歲，平均（50.4±9.7）歲，均為閉合性骨折，按Lauge-Hansen的分類方法[1]，旋后-外旋型76例，旋前-外旋型26例，旋前-外展型11例，垂直壓縮型4例；其中合并有踝關(guān)節(jié)脫位25例，其他傷等29例。所有患者按照治療方法分為研究組（中西醫(yī)結(jié)合治療）59例，對照組（切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定方式）58例。兩組年齡、病程、Lauge-Hansen的分類等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組：切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定方式治療。手術(shù)方法：手術(shù)在硬膜外麻醉下進(jìn)行，患者仰臥位，患側(cè)踝關(guān)節(jié)墊高，上充氣止血帶。采用內(nèi)踝斜向脛后的弧形切口。對于關(guān)節(jié)面累及不到25%的較小骨折，不進(jìn)行顯露和固定。大于25%的骨必須復(fù)位和固定[2]，以免發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。為固定方便，將后踝的骨折剝離至內(nèi)踝前方到脛骨骨膜。內(nèi)、后踝骨折時，可用1～2枚松質(zhì)骨螺釘或可吸收螺釘固定。外踝骨折時，選用1/3管狀鋼板螺釘進(jìn)行內(nèi)固定。復(fù)位固定成功以后， 拍攝X線觀察踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位及進(jìn)行動力檢查。術(shù)后常規(guī)抗感染3～7 d，術(shù)后U形石膏外固定6～8周，行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，6～8周后，根據(jù)X線檢查結(jié)果決定是否扶拐負(fù)重行走。

研究組：在對照組治療基礎(chǔ)上，加用中醫(yī)藥治療。

中藥內(nèi)治：以利水消腫，活血化瘀，涼血解毒為主。自擬方：土鱉蟲，豬苓，淮牛膝，赤芍，田七，丹參，三菱，莪術(shù)，生地，玄參等；手術(shù)后早期，瘀血內(nèi)聚，治以清熱解毒，活血化瘀，擬方：丹參，淮牛膝，赤芍，田七，菊花，云苓，豬苓，青天葵，蒲公英，地丁，金銀花等；切口拆線后，脾胃虛弱，氣陰兩虛，治以健脾補(bǔ)腎，擬方：黨參，白術(shù)，云苓，炙甘草，大棗，北芪，淮山，山萸肉，熟地，白芍，澤瀉，淮牛膝等；骨折后期，功能鍛煉階段，肝腎不足，治以補(bǔ)腎壯骨，擬方：補(bǔ)骨脂，骨碎補(bǔ)，續(xù)斷，自然銅，山萸肉，熟地，黃精，白芍，澤瀉，淮牛膝，女貞子，金櫻子等。

中藥外洗：拆線后即可予中藥外洗，治以活血消腫，舒筋活絡(luò)為主，擬方：丹參，路路通，海桐皮，寬筋藤，牛大力，千年健，赤芍，淮牛膝，透骨草，伸筋草，兩面針，薄荷，澤蘭，絡(luò)石藤等。

1.3 療效評價[3]

根據(jù)術(shù)后X線片及患者功能恢復(fù)情況評定療效。優(yōu)：行走功能正常，無疼痛，X線片示骨折愈合良好；良：行走功能可，長時間活動后偶有疼痛，X線片示骨折愈合好；可：行走功能差，時有疼痛，X線片示骨折愈合尚可；差：行走功能差，經(jīng)常疼痛，日常生活有一定困難。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）的形式表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組優(yōu)良率為93.22%，對照組為81.03%，兩組優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

3.1 踝關(guān)節(jié)骨折的分型

（1）Ashurst-Brommer 分型：1922年Ashurst和Brommer根據(jù)受傷部位和損傷機(jī)制將踝關(guān)節(jié)骨折分為外展型、外旋型、內(nèi)收型和垂直壓縮型4型。（2）Danis-Weber 分型，據(jù)腓骨骨折的水平位置分為3型：A型是腓骨骨折線在胚骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面水平以下；B型為腓骨骨折線斜向走行于胚骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面水平；C型腓骨骨折線高于胚距關(guān)節(jié)面水平。（3）AO進(jìn)一步將Denis-Weber分型分為3個亞型，主要根據(jù)腓骨骨折的高度與下胚腓韌帶聯(lián)合之問的關(guān)系將踝關(guān)節(jié)骨折分為A、B、C 3型。（4）Lauge-Hansen分型：分為旋后外旋型，旋后內(nèi)收型，旋前外旋型旋前外展型旋前背屈型等5型。三踝骨折是踝關(guān)節(jié)損傷較為嚴(yán)重的類型，不僅有骨折存在，且常常合并韌帶損傷，術(shù)前檢查應(yīng)詳細(xì)，條件允可的話，應(yīng)常規(guī)行三維CT或MRI檢查，避免漏診。

3.2 手術(shù)治療方法

三踝骨折軟組織損傷較重，關(guān)節(jié)腫脹非常明顯。對三踝骨折，盡可能在8 h內(nèi)手術(shù)治療。對一些暫時難以進(jìn)行手術(shù)治療的患者，則采取石膏托固定、抬高患肢、局部冷敷等方法盡可能的促進(jìn)腫脹消退，及早安排手術(shù)治療[4-6]。三踝骨折單獨(dú)手法復(fù)位難以達(dá)到解剖對位，未能達(dá)到解剖復(fù)位的治療目的，難以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。因此三踝骨折時，內(nèi)、外及后踝需解剖復(fù)位，距骨穩(wěn)定的位于踝穴內(nèi)，其關(guān)節(jié)面與周圍結(jié)構(gòu)必須保持正常的接觸。馬烈欽等[7-9]強(qiáng)調(diào)手術(shù)的順序必須按后踝-內(nèi)踝-外踝-下脛腓聯(lián)合的順序進(jìn)行。筆者主張用1/3管狀鋼板螺絲釘固定，效果穩(wěn)定、可靠。Bucholz[10]的研究采用可吸收內(nèi)固定物治療踝關(guān)節(jié)骨折，臨床愈合率較高，可避免二次取內(nèi)固定手術(shù)帶來的并發(fā)癥。術(shù)后用石膏托外固定，要求患者嚴(yán)禁下地行走在骨折未愈合之前，否則易導(dǎo)致固定失敗，導(dǎo)致骨折畸形愈合等并發(fā)癥。

3.3 中醫(yī)骨傷科治療

中醫(yī)氣血學(xué)說認(rèn)為“血不活則骨不能接”。腎生髓，主骨，骨的生長、發(fā)育及修復(fù)，有賴于腎氣的滋養(yǎng)和推動[11]。本研究中，研究組優(yōu)良率為93.22%，對照組為81.03%，兩組優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組在采用西醫(yī)治療的同時，根據(jù)骨折的分期治療原則而選取的內(nèi)服中藥，具有促進(jìn)瘀血吸收、消腫、恢復(fù)氣血正常運(yùn)行、加速骨痂生長的功能。牛膝牛膝善于活血祛瘀、續(xù)斷補(bǔ)肝腎；強(qiáng)筋骨；調(diào)血脈；續(xù)折傷、骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎，活血，止血、熟地補(bǔ)血滋陰，又能補(bǔ)精益髓、山萸肉補(bǔ)益肝腎、澀精固脫，補(bǔ)骨脂溫腎助陽，納氣、自然銅活血祛瘀；散瘀止痛；接骨續(xù)筋，諸藥同用，共奏補(bǔ)腎，化瘀，接骨續(xù)筋之效。中藥熏洗患處，對骨折后期可起到行氣活血、舒筋通絡(luò)、溫經(jīng)止痛之功，從而減輕或緩解局部皮膚、肌肉、肌腱和韌帶的緊張度，使局部血?dú)馔〞常纳凭植拷M織的營養(yǎng)，減少損傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的目的[12]。

總之，中西醫(yī)結(jié)合治療三踝骨折骨折愈合快，患者行走功能恢復(fù)好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-04-27）