[摘要] 目的 探討經(jīng)皮閉合復(fù)位內(nèi)固定治療SandersⅡ型跟骨骨折的臨床療效。 方法 采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療SandersⅡ型跟骨骨折患者35例。觀察術(shù)前后B?hler角和Gissane角變化，術(shù)后3個月隨訪行Maryland足部功能評分標準評定患者足部功能，評價手術(shù)治療效果。 結(jié)果 本組患者手術(shù)時間30～40 min，平均35 min?；颊咝g(shù)前B?hler角（9.32±12.35）°，術(shù)后（33.51±2.74）°，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；術(shù)前Gissane角（115.25±8.72）°，術(shù)后（132.81±10.24）°，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均15個月。所有患者的骨折均在10周內(nèi)達到臨床愈合標準。未發(fā)生感染及內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。術(shù)后3個月隨訪評定患者的足部功能，結(jié)果優(yōu)28例，良7例。 結(jié)論 經(jīng)皮閉合復(fù)位內(nèi)固定治療SandersⅡ型跟骨骨折療效確切，手術(shù)時間短，安全性高，是治療該類骨折的有效方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 跟骨骨折；撬撥復(fù)位；微創(chuàng)手術(shù)

[中圖分類號] R683.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）12-183-03

跟骨是足部最大的一塊跗骨，容易發(fā)生骨折，約占全身骨折的2%，約占跗骨損傷的60%，其中75%的跟骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]，嚴重損傷者容易遺留傷殘。盡管臨床醫(yī)療工作者為此進行了大量的研究和實踐，但跟骨骨折的治療效果一直不能令人滿意。選取2009年1月～2011年12月SandersⅡ型跟骨骨折患者35例進行研究，采用經(jīng)皮閉合復(fù)位內(nèi)固定治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2009年1月～2011年12月SandersⅡ型跟骨骨折患者35例，男23例，女12例。年齡20～55歲，平均36.4歲。所有患者均符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》中跟骨骨折的診斷標準[2]。本組患者均為單側(cè)新鮮閉合性SandersⅡ型跟骨骨折，左側(cè)15例，右側(cè)20例。所有患者均為高處墜落所引起，主要表現(xiàn)為傷后跟部疼痛，腫脹，皮下瘀斑，不能行走。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前拍攝雙側(cè)足部正斜位、踝關(guān)節(jié)正側(cè)位及跟骨軸位X線片，同時行CT掃描。病情較輕，局部腫脹較輕、無水皰的患者在入院后2 d內(nèi)手術(shù)；局部嚴重腫脹，并形成水皰者，給予抬高患肢及脫水消腫治療，待腫脹消退、局部出現(xiàn)皮膚皺褶后再進行手術(shù)。所有患者均在術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素。

1.2.2 手術(shù)方法 采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，患者取健側(cè)臥位。常規(guī)消毒、鋪無菌巾，大腿上氣囊止血帶。先用C形臂X線機透視了解骨折情況，并進行手法復(fù)位。然后在C形臂X線機透視下自跟骨結(jié)節(jié)上方向跟骨內(nèi)打入1枚克氏針，直至距下關(guān)節(jié)面下方骨折線處（不超過骨折線），通過撬撥復(fù)位恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整。透視確認復(fù)位滿意后，將克氏針繼續(xù)向跟骨內(nèi)打入穿過骨折線臨時固定，并以1枚合適長度的空心螺釘進行固定。然后在與該螺釘交叉向再打入1枚克氏針直至跟骰關(guān)節(jié)，再以1枚空心螺釘固定。固定完成后，再次以C形臂X線機透視確認復(fù)位及固定情況滿意后，拔出克氏針。

1.2.3 術(shù)后處理 以短腿石膏托將患肢固定于功能位并抬高，常規(guī)應(yīng)用抗生素1～2 d。術(shù)后第2天開始指導患者足趾屈伸鍛煉，4周后去除石膏托開始踝關(guān)節(jié)跖屈和背伸運動，6周后開始在不負重情況下進行功能鍛煉，8周后根據(jù)X線片復(fù)查結(jié)果確定負重時間。

1.2.4 療效評定 出院后每月隨訪1次，隨訪時拍攝X線片觀察骨折愈合情況；在患者術(shù)前及術(shù)后的X線片上測定B?hler角和Gissane角；采用Maryland足部功能評分標準[3]從疼痛、功能2個方面評定患者的足部功能，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，患者手術(shù)前后B?hler角和Gissane角的比較用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時間30～40 min，平均35 min?；颊呤中g(shù)前后B?hler角和Gissane角比較，差異均有統(tǒng)計學意義見表1。

所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均15個月。所有患者的骨折均在10周內(nèi)達到臨床愈合標準。未發(fā)生感染及內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。術(shù)后3個月隨訪時按照Maryland足部功能評分標準，優(yōu)28例，良7例。典型病例影像資料見圖1。

3 討論

跟骨是足內(nèi)側(cè)縱弓和外側(cè)縱弓的共同后壁，也是外側(cè)柱的重要后部。它與距骨構(gòu)成的距下關(guān)節(jié)復(fù)合體，承受了人體的大部分體重。具有維持足部平衡的功能，是維持足部穩(wěn)定的重要樞軸結(jié)構(gòu)。正常的跟骨形態(tài)保證了中后足關(guān)節(jié)得出正常對位，維持了足弓的形態(tài)及穩(wěn)定，也保證了小腿肌肉能正常發(fā)揮作用。骨折后跟骨長度縮短、高度降低、寬度增加，距下關(guān)節(jié)面不平整，B?hler角將減小、消失、甚至反角，Gissane角縮小或增大，發(fā)生創(chuàng)傷性扁平足、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及足部功能障礙等。因此，骨折后應(yīng)盡快恢復(fù)跟骨的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，減少因跟骨骨折畸形愈合而導致的功能障礙。

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療理念經(jīng)歷了一系列的改進和變化，目前大多學者認為有移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折均應(yīng)進行手術(shù)治療[4-5]。Forgon[6]于1993年首次報告采用撬撥復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折，并認為采用該方法治療復(fù)雜跟骨骨折難以獲得理想的復(fù)位和固定效果。王攀峰等[7]的研究表明，閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折的臨床療效和安全性相當，但在術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后早期局部皮膚并發(fā)癥等方面具有明顯的優(yōu)勢。筆者認為，經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折具有以下優(yōu)點：（1）通過撬撥與整復(fù)相結(jié)合，可矯正及恢復(fù)跟骨正常解剖形態(tài)；（2）創(chuàng)傷小，可最大程度地保護骨折周圍軟組織，有利于骨折愈合；（3）通過空心螺釘?shù)募訅汗潭纱龠M骨折愈合。

跟骨骨折的臨床分型方法有20多種，其中Sanders分型是目前最常用的分型方法。它最大優(yōu)點是可以更充分地反映跟骨后關(guān)節(jié)面的損傷程度，有利于進行治療方式和療效的比較。SandersⅡ型跟骨骨折是跟骨骨折中損傷較輕的一類，塌陷較輕，通過撬撥復(fù)位可恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，同時也能有效避免傳統(tǒng)切開手術(shù)對骨膜的破壞，從根本上解決了術(shù)后切口愈合不良、皮緣壞死及神經(jīng)和肌腱損傷等問題。但該方法需要在術(shù)中多次透視確認骨折復(fù)位及固定情況，也要求術(shù)者具備豐富的手術(shù)經(jīng)驗和整復(fù)技巧，并能根據(jù)透視結(jié)果準確評判骨折復(fù)位情況。因此，筆者認為像SandersⅢ型、Ⅳ型這類移位嚴重、塌陷明顯的骨折不適合用這種方法進行治療。

經(jīng)皮閉合復(fù)位內(nèi)固定治療SandersⅡ型跟骨骨折療效確切，手術(shù)時間短，安全性高，是治療該類骨折的有效方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

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[7] 王攀峰，付青格，劉欣偉，等.兩種手術(shù)方法治療跟骨骨折的病例對照研究[J].中國骨傷，2012，25（2）：92-96.

（收稿日期：2013-05-06）