[摘要] 目的 探討脛腓骨骨折術(shù)后鋼板折斷的原因及處理方法。 方法 回顧性分析19例術(shù)后出現(xiàn)鋼板折斷的脛腓骨骨折的折斷原因，介紹糾正治療方法。 結(jié)果 內(nèi)固定方式運用不恰當(dāng)、鋼板長度及位置錯誤、骨折復(fù)位差及骨碎片缺失血運、過早下地負(fù)重等4個方面是造成鋼板折斷的重要原因，19例患者第2次手術(shù)內(nèi)固定均改以交鎖髓內(nèi)釘，骨折得以愈合。 結(jié)論 選擇適合的內(nèi)固定，嚴(yán)格把關(guān)適應(yīng)證，手術(shù)規(guī)范仔細(xì)操作，必要時植骨，術(shù)后科學(xué)正確的關(guān)節(jié)訓(xùn)練及術(shù)后定期隨訪能有效防止發(fā)生脛腓骨骨折鋼板術(shù)后折斷。

[關(guān)鍵詞] 脛腓骨骨折；鋼板斷裂；原因分析；治療對策

[中圖分類號] R683.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）12-181-02

社會發(fā)展，人口增加，城市高度集中，令暴力損傷如脛腓骨骨折等明顯增加，脛腓骨骨折損傷大，如果采用鋼板內(nèi)固定后發(fā)生折斷，二次手術(shù)將增加患者痛苦，延長骨折愈合時間和增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，如何正確選取及使用內(nèi)固定物，減少鋼板折斷發(fā)生幾率，減少患者病痛成為現(xiàn)在醫(yī)院尤其應(yīng)解決的問題。回顧我院骨科2006年3月～2012年9月收治的19例脛腓骨骨折術(shù)后鋼板折斷病例，經(jīng)再次手術(shù)重新固定效果滿意，經(jīng)驗如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

19例患者中男12例，女7例，原發(fā)傷為車禍傷14例，建筑工地高處墜落傷4例，被人打傷1例；其中閉合性骨折17例，開放性骨折2例，均為粉碎性骨折；脛腓骨中段骨折12例，中上段骨折4例，中下段骨折3例。鋼板折斷時間在術(shù)后1～17個月，平均（5.0±2.1）個月，其中6例發(fā)生在1～3個月，8例4～6個月，2例7～12個月，3例12個月以后。

1.2 治療方法

19例患者行第2次手術(shù)內(nèi)固定均改接骨板為髓內(nèi)固定，根據(jù)局部骨缺損程度決定植骨與否，本組髂部取自體植骨13例，異體滅活同種骨植骨3例，自體植骨合同種骨3例，于脛腓骨折端周圍處植骨。術(shù)后常規(guī)使用抗菌素3～5 d，無發(fā)熱，血液分析白細(xì)胞正常后停用，術(shù)后第3天即行股四頭肌收縮和踝關(guān)節(jié)屈曲背伸鍛煉。約1周后行膝關(guān)節(jié)被動屈伸鍛煉。術(shù)后6～12周，經(jīng)攝片開始離床扶雙拐杖沒有或部分負(fù)重鍛煉。

2 結(jié)果

19例均獲得隨訪，時間為9～12個月，骨折愈合時間5～10個月，平均（7.0±1.2）個月，肢體無短縮旋轉(zhuǎn)及成角等畸形，下肢各個關(guān)節(jié)活動恢復(fù)良好，內(nèi)固定交鎖釘無一例松脫或折斷，骨折順利愈合。

3 討論

脛腓骨骨折多由強大暴力、高能創(chuàng)傷所致，由于小腿后群肌肉發(fā)達(dá)，前側(cè)軟組織保護少，前后側(cè)軟組織不平衡，骨折后多發(fā)生錯位及重疊，需切開復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后亦有移位傾向，對內(nèi)固定的要求較高。鋼板內(nèi)固定曾經(jīng)是脛骨和腓骨骨折最常見的治療，現(xiàn)在隨著內(nèi)固定的新方法的推廣使用，鋼板固定是不常見的，但仍是許多基層醫(yī)院對脛骨和腓骨骨折常用的方法之一。對于脛腓骨骨折鋼板內(nèi)固定治療，如果使用不當(dāng)或患者的術(shù)后功能鍛煉不當(dāng)，可能發(fā)生接骨板折斷。

3.1 脛腓骨骨折術(shù)后鋼板折斷的原因

3.1.1 內(nèi)固定方式選擇不當(dāng) 對鋼板內(nèi)固定的適應(yīng)證認(rèn)識不足，對鋼板螺釘內(nèi)固定治療骨折的過度使用是導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的重要因素[1]。從力學(xué)觀點來看，鋼板內(nèi)固定，偏心固定，適用于脛骨和腓骨可以存在明顯的應(yīng)力集中現(xiàn)象，如粉碎性骨折鋼板缺陷或間隙對側(cè)，過早或不適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，使鋼板彎曲極易破碎[2]；鋼板應(yīng)大大剝離骨膜，對骨折端的血供損傷大，骨折愈合會受到很大影響。因此，伴隨著交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)的引入我國并得到推廣，鋼板固定已經(jīng)不作為脛腓骨骨折的治療（尤其是粉碎性骨折）優(yōu)選[3]。因此，術(shù)前仔細(xì)分析病例，準(zhǔn)確把握適應(yīng)證，認(rèn)真制定合理的內(nèi)固定計劃，是避免骨折固定失敗的首要前提。

3.1.2 鋼板長度及位置不恰當(dāng) 由于脛腓骨為獨特的一大一小雙長骨的身體結(jié)構(gòu)以及小腿前后外側(cè)肌群的不對稱，外側(cè)是脛骨的張力側(cè)。臨床中術(shù)者往往因手術(shù)方便，或甚至對AO內(nèi)固定原則理解不當(dāng)，錯誤的將鋼板放置在脛骨內(nèi)側(cè)，導(dǎo)致術(shù)后更容易出現(xiàn)鋼板的彎曲折斷。再者，如果板太短，脛骨螺旋軸直徑不小于5倍，或太小，容易使鋼板螺釘內(nèi)固定松動或杠桿不堪，造成脛腓骨重新骨折[4-5]。

3.1.3 骨折復(fù)位差及骨碎片缺失血運 如果不能達(dá)到骨折的完美復(fù)位，在板和釘力量充足的前提下長鋼板張力側(cè)，應(yīng)該可以成倍增加，如旋轉(zhuǎn)，角位移，骨折間隙增大，板對側(cè)皮質(zhì)骨缺損，生物力學(xué)完整性破壞，端板的剪切應(yīng)力和斷裂，其旋轉(zhuǎn)力，應(yīng)力，長期反復(fù)作用的金屬板，疲勞斷裂。粉碎性骨折采用解剖鋼板內(nèi)固定，不僅對骨碎片，并應(yīng)保持解剖復(fù)位，但不能實現(xiàn)軟組織完全去除附著于骨塊解剖整復(fù)[5]。

3.1.4 過早下地負(fù)重 正確的康復(fù)鍛煉，能避免植入骨折，避免關(guān)節(jié)僵硬，預(yù)防靜脈血栓形成的危險。破碎骨折的手術(shù)后3～4個月鋼板折斷，是由于前板超載應(yīng)力性骨折早期愈合，過多過早的負(fù)重骨折不愈合則鋼板可以打破[6]。臨床患者不給予足夠的重視，單憑運氣，誤認(rèn)為鋼板足夠堅固，控制或早期康復(fù)負(fù)重，導(dǎo)致鋼板折斷。

3.2 處理方法

交鎖髓內(nèi)釘克服了普通髓內(nèi)釘對抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力較弱的不足，同時減少了鋼板內(nèi)固定時大范圍剝離骨膜，手術(shù)創(chuàng)傷小，且直徑較粗，強度大，抗旋轉(zhuǎn)、抗短縮，為中心固定，彎曲應(yīng)力為0，應(yīng)力遮擋均較其他固定方法好，又可根據(jù)需要選用靜力或動力性固定，負(fù)重時由于彈性固定既能維持一定的強度又能保持骨折愈合所需的生理應(yīng)力，刺激骨痂生長，提高骨折愈合率是目前治療骨折的發(fā)展趨勢。擴髓后產(chǎn)生的大量骨屑是良好的植骨材料。擴髓過程中產(chǎn)生的生物刺激效應(yīng)，能刺激骨痂生長，有利于骨折愈合。對于骨缺損的治療大充填骨移植，骨充填裂縫擴展芯片。19例鋼板斷裂之后，行髓內(nèi)釘內(nèi)固定加植骨手術(shù)，肢體痊愈，無植入骨折以及松動。

術(shù)后功能鍛煉必須遵循循序漸進的原則，避免過早負(fù)重及旋轉(zhuǎn)、過度屈膝。術(shù)后24～48 h開始進行連續(xù)的被動活動。2周后扶拐部分負(fù)重，4～6周隨骨痂的增多，逐步增加負(fù)重，術(shù)后12～l6周完全負(fù)重。術(shù)后應(yīng)注意保持醫(yī)患之間的聯(lián)系，堅持隨訪。使患者出院后的相關(guān)活動及功能鍛煉能被醫(yī)師所掌握，結(jié)合定期X線復(fù)查結(jié)果、骨痂生長情況指導(dǎo)鍛煉。骨折治療行手術(shù)內(nèi)固定只是治療過程中一個環(huán)節(jié)，何時可以負(fù)重，何時可以恢復(fù)正常生活工作，均需在醫(yī)生指導(dǎo)下進行。

總之，選擇恰當(dāng)?shù)膬?nèi)固定手段，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，正確而小心操作，必要時植骨，術(shù)后合理功能鍛煉和穩(wěn)陣的負(fù)重安排，定期進行隨訪，如此定能有效防止脛腓骨骨折術(shù)后鋼板折斷。

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（收稿日期：2013-03-19）