[摘要]目的 探討B(tài)超監(jiān)測(cè)在瘢痕子宮分娩方式選擇上的指導(dǎo)意義。 方法 對(duì)200例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠病例進(jìn)行B超檢測(cè)，并根據(jù)妊娠晚期子宮下段瘢痕厚度分組，其中>3 mm組147例，≤3 mm組53例。 結(jié)果 所有產(chǎn)婦中成功陰道分娩者49例，占全部產(chǎn)婦的24.5%，其中瘢痕>3 mm的產(chǎn)婦43例，瘢痕≤3 mm的產(chǎn)婦6例。 結(jié)論 應(yīng)用B超動(dòng)態(tài)觀察檢測(cè)子宮下段瘢痕厚度及愈合情況，可以預(yù)測(cè)子宮下段先兆破裂，從而選擇恰當(dāng)分娩方式，預(yù)防子宮破裂發(fā)生，減少并發(fā)癥發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] B超；瘢痕子宮；分娩方式；子宮下段瘢痕厚度

[中圖分類(lèi)號(hào)] R714 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）12-116-02

近年來(lái)，剖宮產(chǎn)率在我國(guó)呈急劇上升的趨勢(shì)[1]，從20世紀(jì)50年代的1%～2%上升到90年代大部份醫(yī)院的40%左右，個(gè)別醫(yī)院甚至超過(guò)70%[2]，隨之而來(lái)的瘢痕子宮妊娠也越來(lái)越多，瘢痕子宮破裂尤其是妊娠晚期的隱性子宮破裂仍然是威脅母嬰安全最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其圍產(chǎn)死亡率大于50%，母體死亡率10%～40%[3]。為此本研究選取2010年2月～2011年2月間于我院門(mén)診或住院的有剖宮產(chǎn)史的孕婦80例，以B超監(jiān)測(cè)子宮下段橫切口瘢痕厚度來(lái)幫助選擇再次分娩方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年2月～2011年2月間于我院門(mén)診或住院的有剖宮產(chǎn)史的孕婦200例，年齡25～38歲，孕周36～41周，所有孕婦均為單胎且有一次剖宮產(chǎn)史。所有產(chǎn)婦在臨產(chǎn)前或行剖宮產(chǎn)術(shù)前均行B超檢測(cè)子宮下段瘢痕情況。以子宮下段瘢痕厚度3 mm為界值，將所有200例孕婦分為>3 mm組和≤3 mm組兩組，其中>3 mm組147例，≤3 mm組53例。兩組孕婦年齡、孕周、體重等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 儀器與監(jiān)測(cè)方法

采用（SSD-α10）超聲診斷儀，標(biāo)準(zhǔn)化掃描，凸陣探頭頻率（2～4）MHz。

膀胱充盈下，正常子宮下段前壁在聲像圖上由內(nèi)到外依次顯示為絨毛膜蛻膜層、肌層和臟層腹膜。觀察子宮底部加壓時(shí)，測(cè)量子宮下段前壁的厚度，每次對(duì)子宮下段前壁縱切面與橫切面測(cè)量多次，取其平均值。

1.3 B超診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

Ⅰ級(jí)：子宮前壁下段厚度>3 mm，圖像顯示各層回聲連續(xù)均勻；Ⅱ級(jí)：子宮前壁下段厚度<3 mm，回聲層次失去連續(xù)性，追蹤掃描局部肌層缺損，加壓時(shí)羊膜囊無(wú)隆起；Ⅲ級(jí)：子宮前壁下段厚度<3 mm，局部羊膜囊向子宮下段前壁隆起。

Ⅰ級(jí)為子宮瘢痕愈合良好，Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)為子宮瘢痕缺陷。

1.4 分娩方法

根據(jù)檢測(cè)結(jié)果，若前次剖宮產(chǎn)指征不存在，也未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征，排除切口感染，多胎妊娠，無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥者，則采用陰道試產(chǎn)，否則行再次剖宮產(chǎn)術(shù)。再次剖宮產(chǎn)者采用持續(xù)硬膜外麻醉，沿原手術(shù)瘢痕切口并切除瘢痕，根據(jù)實(shí)際情況選擇子宮下段瘢痕上方或瘢痕處行橫切口，取出胎兒。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有產(chǎn)婦中成功陰道分娩者49例，占全部產(chǎn)婦的24.5%，其中瘢痕>3 mm的產(chǎn)婦43例，瘢痕≤3 mm的產(chǎn)婦6例。詳見(jiàn)表1。

3 討論

近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率逐年上升，瘢痕子宮再次妊娠的孕婦再次分娩問(wèn)題成為產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的課題之一。首次剖宮產(chǎn)術(shù)后3 d，子宮平滑肌細(xì)胞再生，修補(bǔ)傷口缺損，形成新生的血管及淋巴管；第7天，子宮大小形態(tài)恢復(fù)到正常產(chǎn)后一樣；術(shù)后12 d，瘢痕肌肉化，而切口處的變化，卻永遠(yuǎn)不能恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)[5]。Saldana等[6]早年統(tǒng)計(jì)子宮下段橫切口再次妊娠，瘢痕破裂的發(fā)生率在0.5%～1.5%。如果剖宮產(chǎn)史的孕婦選擇陰道分娩，既增加了子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥也明顯增加。因此產(chǎn)前行B超檢查并根據(jù)瘢痕愈合情況預(yù)測(cè)孕婦圍產(chǎn)期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可能將對(duì)產(chǎn)科臨床處理具有指導(dǎo)意義。

從以上資料可以看出， ≤3 mm組瘢痕為Ⅱ、Ⅲ級(jí)的孕婦陰道分娩機(jī)率低，并在產(chǎn)后出血發(fā)生率和縮宮素用量均比>3 mm組顯著增高。相關(guān)資料報(bào)道[7]，能安全經(jīng)陰道分娩的子宮下段瘢痕厚度的臨界值介于1.5～2.5 mm之間，本研究以B超檢測(cè)的子宮下段瘢痕厚度3 mm作為陰道分娩臨界值。

對(duì)行再次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，瘢痕組織會(huì)影響術(shù)中、術(shù)后整體子宮收縮能力。本研究中，B超檢測(cè)子宮下段瘢痕≤3 mm的病例，基本無(wú)法經(jīng)陰道分娩。分析其原因，可歸納為一下幾點(diǎn)：（1）子宮下段變薄，部分或全部肌層出現(xiàn)缺損；（2）子宮下段厚薄不均勻，肌層失去連續(xù)性；（3）子宮下段均勻變薄，但子宮下段瘢痕缺損發(fā)生于下段原切口瘢痕的某一局部而不是整個(gè)下段，其缺陷周?chē)鸀檎５南露谓Y(jié)構(gòu)[8]。這些都會(huì)導(dǎo)致術(shù)中縮宮素用量增加，產(chǎn)后出血發(fā)生率增高。因此應(yīng)特別注意子宮下段瘢痕≤3 mm的孕婦，除非產(chǎn)程進(jìn)展順利，否則一旦出現(xiàn)宮縮，應(yīng)迅速判明情況決定是否改以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，避免子宮破裂。

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，B超作為一種無(wú)創(chuàng)傷、簡(jiǎn)便的手段，應(yīng)用于檢測(cè)子宮下段瘢痕的情況越來(lái)越多，使得臨床上可以根據(jù)檢測(cè)結(jié)果更恰當(dāng)?shù)倪x擇分娩方式，對(duì)有剖宮產(chǎn)史者再次妊娠時(shí)選擇分娩方式提供有利的依據(jù)，從而預(yù)防孕婦子宮破裂，減少并發(fā)癥。

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（收稿日期：2013-04-19）