[摘要] 目的 觀察腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合中西藥治療子宮內(nèi)膜異位癥（EM）的臨床療效。 方法 將82例EM腹腔鏡術(shù)后患者隨機(jī)分為兩組，對照組41例口服米非司酮，觀察組41例則在對照組基礎(chǔ)上加用中藥，并比較兩組療效。 結(jié)果 觀察組總有效率為97.56%，明顯高于對照組的78.05%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組停藥后排卵、月經(jīng)恢復(fù)時間及1年內(nèi)可累計妊娠率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組的體重增加、陰道干澀、陰道點滴出血、轉(zhuǎn)氨酶升高、關(guān)節(jié)酸痛及痤瘡發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合中西藥治療EM患者療效確切，安全可靠，不良反應(yīng)少。

[關(guān)鍵詞] 子宮內(nèi)膜異位癥；腹腔鏡；米非司酮；中藥

[中圖分類號] R711.71 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）12-41-03

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EM）表現(xiàn)為慢性盆腔痛、痛經(jīng)和不孕，是一種具有侵襲性的激素依賴性疾病及免疫性疾病，破壞周圍組織和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等類似惡性腫瘤的特點，是育齡期婦女常見的一種良性疾病，是指異位子宮腔被覆黏膜以外的盆腔腹膜及盆腔內(nèi)生殖器的病變[1]。EM完全難以治愈，容易發(fā)生異位種植，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并在卵巢激素的作用下發(fā)生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成，最常見的癥狀為性交痛、不孕、盆腔疼痛、盆腔包塊、月經(jīng)失調(diào)等，并呈進(jìn)行性加重[2]。由于病變廣泛，形態(tài)多樣，又常引起盆腔痛及不孕癥，嚴(yán)重影響了生育年齡婦女的生活和生存質(zhì)量[3]。目前手術(shù)治療EM是較為常見的治療方法之一，腹腔鏡手術(shù)在現(xiàn)代領(lǐng)域被稱為“保存生命質(zhì)量的手術(shù)”，不影響輸卵管功能，使女性受孕的機(jī)會大大增加。具有損傷小、出血少、腹壁瘢痕小、術(shù)后盆腔粘連少、住院時間短、手術(shù)安全、恢復(fù)快、可使診斷與治療同步進(jìn)行等優(yōu)點[4]。本研究采用腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合中西藥治療子宮內(nèi)膜異位癥41例，療效較為理想，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2012年1月期間在本院就診的EM患者82例，均符合：（1）夫妻性生活正常未采取相應(yīng)避孕方法且1年沒有受孕；（2）基礎(chǔ)體溫雙相、具有正常月經(jīng)和排卵周期；（3）經(jīng)婦科檢查雙側(cè)輸卵管通暢；（4）在同期丈夫精液檢查都在正常范圍之內(nèi)[5]。根據(jù)美國生育學(xué)會修訂的EM分期標(biāo)準(zhǔn)（r-AFS）進(jìn)行分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期35例，Ⅲ期19例，Ⅳ期10例。所有患者均有下腹部疼痛、性交痛、痛經(jīng)史、月經(jīng)異常、不孕等。并隨機(jī)分為兩組，觀察組41例，年齡18～45歲，平均（31.8±5.3）歲，體重47～63 kg，平均（54.8±5.3）kg，孕產(chǎn)次1～4次，平均（2.2±0.6）次，病程6個月～10年，平均（4.5±3.1）年，合并不孕者15例。對照組41例，年齡18～48歲，平均（32.2±5.7）歲，體重48～62 kg，平均（54.3±5.5）kg，孕產(chǎn)次1～4次，平均

（2.1±0.7）次，病程6個月～12年，平均（4.8±3.2）年，合并不孕者16例。兩組患者年齡、病情及手術(shù)方式等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均于非經(jīng)期入院后經(jīng)婦科檢查和B超檢查，合并不孕者于月經(jīng)干凈3 d后入院，無腹腔鏡手術(shù)禁忌證，兩組患者均行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)前行相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備?；颊呷☆^低臀高傾斜30°，氣管插管下全麻建立人工氣腹（壓力維持在12～14 mm Hg），患者取膀胱截石位，取臍窩為穿刺孔，麥?zhǔn)宵c及左側(cè)相同位置各取一操作孔進(jìn)行置入觀察鏡頭及操作器械，術(shù)中檢查肝臟、腹膜、子宮、附件等組織，并行臨床明確分期，根據(jù)不同情況采取盆腔粘連松解術(shù)、卵巢囊腫剔除術(shù)、存在不孕的患者行輸卵管修復(fù)整形造口術(shù)等，基本恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu)。術(shù)畢均用大量5%葡萄糖注射液沖洗盆腔直至灌洗液清亮為止并抗感染3～5 d。

1.2.2 藥物治療方法 兩組患者均于腹腔鏡手術(shù)治療后第1次月經(jīng)來潮第1天開始給予用藥。對照組口服米非司酮（北京紫竹藥業(yè)有限公司，H20050395）12.5 mg/d，1次/d。觀察組則在對照組的基礎(chǔ)上，以“活血化瘀”辨證施治為主要方法加用中藥。（1）經(jīng)前期及行經(jīng)期：月經(jīng)來潮前3～5 d至行經(jīng)期間，屬于肝郁氣滯型，治以行氣活血化瘀、理氣止痛，給予自擬活血止痛湯。方藥組成：穿心蓮15 g、制香附10 g、丹參12 g、桃仁10 g、海藻20 g、花蕊石15 g、炒當(dāng)歸10 g、鱉甲10 g、赤芍10 g、元胡10 g、乳香9 g、延胡索12 g、桂枝15 g、川牛膝10 g、紅藤30 g、生蒲黃（包煎）10 g、血竭3 g。（2）經(jīng)后期：月經(jīng)干凈后，屬于瘀熱內(nèi)阻型，治以化瘀消癥、清熱散結(jié)，給予自擬散結(jié)消癥方。方藥組成：黃連5 g、桃仁15 g、丹參15 g、莪術(shù)10 g、黨參15 g、五靈脂10 g、制鱉甲15 g、赤芍15 g、夏枯草15 g、牛膝10 g、水蛭2 g、蒲黃10 g、當(dāng)歸15 g、杜仲15 g、淫羊藿20 g、丹皮15 g、三棱10 g、肉桂10 g。每日1劑，水煎服，兩組12周為1個療程，共用2個療程，術(shù)后隨訪0.5～2.0年，每4周到門診復(fù)查婦科檢查、B超檢查、痛經(jīng)緩解情況、血清CA125水平及肝腎功能情況1次，還要給予相應(yīng)的性生活指導(dǎo)。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

臨床痊愈：痛經(jīng)、非經(jīng)期腹痛、性交痛癥狀和盆腔包塊等局部體征全部消失；顯效：痛經(jīng)、非經(jīng)期腹痛、性交痛癥狀基本消失，盆腔包塊消失或明顯縮??；有效：痛經(jīng)、非經(jīng)期腹痛、性交痛臨床癥狀減輕，盆腔包塊縮小或未發(fā)現(xiàn)，停藥3個月內(nèi)癥狀不加重；無效：痛經(jīng)、非經(jīng)期腹痛、性交痛癥狀和盆腔包塊等局部體征無改善或局部病變有加重趨勢的現(xiàn)象[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（）的形式表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較

治療后觀察組總有效率為97.56%，對照組為78.05%，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療后排卵恢復(fù)時間、月經(jīng)恢復(fù)時間及1年內(nèi)累計妊娠率比較

觀察組治療后排卵恢復(fù)時間、月經(jīng)恢復(fù)時間明顯低于對照組（均P<0.05），而1年內(nèi)累計妊娠率明顯高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)的比較

觀察組的體重增加、陰道干澀、陰道點滴出血、轉(zhuǎn)氨酶升高、關(guān)節(jié)酸痛及痤瘡發(fā)生率均明顯低于對照組（均P<0.05）。見表3。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是雌激素依賴性疾病，造成不孕的原因有多種因素，首先異位病灶本身就是一種影響卵巢儲備功能下降的疾病，影響受精和著床，其侵襲、轉(zhuǎn)移的能力類似于惡性腫瘤，異位的內(nèi)膜組織常侵犯到卵巢組織，使卵巢組織及其功能受不同程度的影響，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性降低，患者不能夠正常排卵；異位病灶直接將會造成生殖系統(tǒng)的增生、浸潤、擴(kuò)散、粘連，使盆腔內(nèi)部器官解剖結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致不能順利受孕[7-8]。

腹腔鏡技術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，它使醫(yī)生可以清晰地看到盆腔及腹腔內(nèi)的組織和臟器情況，全面觀察病灶的變化，可以迅速明確診斷，術(shù)野清楚，容易發(fā)現(xiàn)微小病灶，利于手術(shù)的徹底性，能夠更加徹底清除病灶。EM易浸潤及復(fù)發(fā)，患者年齡較小很渴望對生育、卵巢功能進(jìn)行保留，術(shù)式大部分是保守性非根治手術(shù)。所以，對術(shù)后應(yīng)用藥物輔助治療顯得尤為重要，術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行藥物治療可抑制手術(shù)未能涉及微小病灶，加速異位病灶殘余部萎縮、壞死，降低復(fù)發(fā)率[9]。對行保守性手術(shù)患者聯(lián)合藥物治療是控制復(fù)發(fā)并加強(qiáng)手術(shù)提高療效的重要方法。

米非司酮又稱Ru486，是一種抗孕酮的甾體新型抗孕激素藥物，并無孕激素、雌激素、雄激素及抗雌激素活性，可抑制下丘腦垂體功能，致使孕激素呈低水平，具有抑制排卵，誘發(fā)黃體溶解，且與孕激素受體PR結(jié)合阻斷激素發(fā)揮生理作用，并對下丘腦-垂體-卵巢-子宮均有作用，可直接作用于異位內(nèi)膜，抑制其增生及分化，減少其生長潛能，能夠最終致使異位內(nèi)膜發(fā)育阻滯、萎縮、變性、壞死，徹底緩解痛經(jīng)，減少病灶。90年代后期米非司酮開始用于治療子宮內(nèi)膜異位癥，具有宮頸軟化、增強(qiáng)子宮張力及宮內(nèi)壓作用，其療效顯著，安全、有效、應(yīng)用方便、副作用小，是一種較為理想治療方法。

子宮內(nèi)膜異位癥屬中醫(yī)學(xué)“痛經(jīng)”“不孕”“月經(jīng)失調(diào)”、“癓瘕”等范疇，多由外邪入侵、情志內(nèi)傷、體質(zhì)差異、飲食起居或手術(shù)損傷等原因?qū)е聶C(jī)體臟腑功能失調(diào)，沖任損傷，胞宮藏瀉失司，氣血失和，血液離經(jīng)，瘀血內(nèi)生，阻滯絡(luò)脈，留結(jié)于胞宮沖任而為病[10]。因本病的最直接癥狀是進(jìn)行性加重的經(jīng)期腹痛，根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的基本原則，在經(jīng)期治以活血化瘀止痛為主，治標(biāo)為先；非經(jīng)期治以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)為主，治本為先，可使痛經(jīng)緩解，調(diào)節(jié)卵巢功能，促進(jìn)卵泡發(fā)育、成熟、排出，直至受孕[11]。

本組研究結(jié)果提示，腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合中西藥物治療EM患者，治療后觀察組總有效率為97.56%，對照組為78.05%，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后排卵恢復(fù)時間、月經(jīng)恢復(fù)時間明顯低于對照組（P<0.05），而1年內(nèi)累計妊娠率明顯高于對照組（P<0.05）；觀察組患者治療后在體重增加、陰道干澀、陰道點滴出血、轉(zhuǎn)氨酶升高、關(guān)節(jié)酸痛及痤瘡并發(fā)癥發(fā)生率方面均明顯低于對照組（P<0.05）。總之，腹腔鏡聯(lián)合中西藥治療EM患者療效確切，安全可靠，不良反應(yīng)少，值得臨床大力推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-04-23）