[摘要] 目的 探討親屬活體腎移植供腎選取的策略和圍手術(shù)期處理體會(huì)。 方法 回顧性分析安徽省立醫(yī)院2008年3月～2012年5月所完成親屬活體供腎切除術(shù)121例。供體年齡38～71歲，男43例，女78例。所有供體經(jīng)過(guò)術(shù)前充分評(píng)估，選取GFR相對(duì)較低的一側(cè)腎臟，手術(shù)采取經(jīng)腹開(kāi)放取腎方式，術(shù)中盡可能保留腎臟變異血管。 結(jié)果 121例手術(shù)均成功完成。手術(shù)時(shí)間平均135 min，無(wú)輸血病例；所有供腎開(kāi)放血流后血供良好，無(wú)局部缺血現(xiàn)象；供體平均住院時(shí)間11.2 d。術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，所有供體血清肌酐水平正常，全部恢復(fù)正常工作和生活。 結(jié)論 供體安全性是活體腎移植工作的“重中之重”。術(shù)前應(yīng)認(rèn)真全面評(píng)估供體的心理、生理及解剖狀態(tài)，手術(shù)應(yīng)選擇術(shù)者最有把握的取腎方式以保證供體的安全和供腎的質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 親屬活體腎移植；供體；腎切除術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R699.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）12-39-03

親屬活體供腎移植是目前移植器官短缺情況下的“無(wú)奈之舉”，其對(duì)供體所帶來(lái)的是巨大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，以及由此而可能產(chǎn)生的遠(yuǎn)期心理和生理影響，因此在臨床實(shí)施過(guò)程中對(duì)供腎的選擇和處理尤為重要。本院2008年3月～2012年5月共完成親屬活體供腎移植121例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年3月～2012年5月，我院泌尿外科共完成親屬活體供腎切取術(shù)121例，供體年齡25～71歲，平均55歲，其中男43例，女78例。供受關(guān)系：父母捐給子94例，兄弟姐妹之間捐獻(xiàn)9例，夫妻間捐獻(xiàn)13例，子女捐給父母5例。所有供體均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)及術(shù)前充分告知同意。

1.2 術(shù)前評(píng)估及供腎選擇

常規(guī)術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌證，血型鑒定符合輸血原則，供受體淋巴毒試驗(yàn)<10%。腎小球?yàn)V過(guò)率檢查分腎功能均高于年齡校正后正常GFR值，左右腎GFR差異明顯者均選擇低值一側(cè)腎臟。CTU和CT血管重建明確尿路解剖及腎臟血管情況，在分腎功能無(wú)明顯差異前提下優(yōu)先選取無(wú)血管變異的一側(cè)腎臟。

1.3 手術(shù)方法

所有供體均采取開(kāi)放手術(shù)切取供腎。全麻后平臥位，取改良經(jīng)腹直肌切口。進(jìn)腹后先于結(jié)腸外側(cè)切開(kāi)后腹膜，然后向上切開(kāi)脾結(jié)腸韌帶或肝結(jié)腸韌帶，使脾臟或肝臟充分上移以避免損傷；切開(kāi)脂肪囊沿腎包膜外游離腎周，遇迷走動(dòng)脈均予以保護(hù)；于腎門(mén)處仔細(xì)分離出腎靜脈和其后方的腎動(dòng)脈并向近心端游離，左側(cè)游離至腎動(dòng)脈開(kāi)口處，右側(cè)則游離至腎靜脈-腔靜脈入口處；于腎下極顯露輸尿管，保留部分周?chē)M織向下游離至髂血管分叉處切斷；最后分別切斷腎動(dòng)靜脈，取出供腎即刻灌注，血管殘端可靠縫扎。

變異血管的處理：左腎靜脈屬支變異較多，除腎上腺靜脈及生殖靜脈之外，常有腰靜脈自腎靜脈后方注入，應(yīng)予以仔細(xì)游離切斷，避免撕裂出血；本組遇雙支腎靜脈3例，2例于修腎時(shí)作“褲衩狀”合并，另1例植腎時(shí)將兩支靜脈分別端側(cè)吻合于髂外靜脈和髂總靜脈上；雙支腎動(dòng)脈2例，均予“褲衩狀”合并；副腎動(dòng)脈及迷走動(dòng)脈5例，均予以保留，修腎時(shí)以軟質(zhì)細(xì)針插管單獨(dú)灌注，口徑較粗的副腎動(dòng)脈與腎動(dòng)脈主干作“搭橋式”端側(cè)吻合，口徑較細(xì)的迷走動(dòng)脈在植腎術(shù)中與受體腹壁下動(dòng)脈在顯微鏡下作端端吻合。

2 結(jié)果

本組手術(shù)均成功完成。手術(shù)時(shí)間110～157 min，平均135 min；供腎熱缺血時(shí)間5～15 s，平均10 s；術(shù)中出血60～180 mL，無(wú)輸血病例。副腎動(dòng)脈及迷走動(dòng)脈吻合通暢，供腎無(wú)局部缺血情況；所有供腎開(kāi)放血流后血供良好，均于1～5 min內(nèi)噴尿。術(shù)后發(fā)生切口脂肪液化3例，予加強(qiáng)局部換藥10～13 d后愈合；發(fā)生淋巴漏1例，予持續(xù)引流2周后消失。本組所有供體術(shù)后7～19 d出院，平均住院11.2 d。術(shù)后隨訪3～36個(gè)月，所有供體血清肌酐水平均正常，全部恢復(fù)正常工作和生活。

3 討論

近年來(lái)為解決供腎器官短缺的矛盾，在世界范圍內(nèi)活體供腎移植開(kāi)展的數(shù)量越來(lái)越多。2009年一項(xiàng)涵蓋69個(gè)國(guó)家腎移植情況的統(tǒng)計(jì)顯示[1]，有62%的國(guó)家在過(guò)去的10年中活體腎移植增加了50%以上，其中美國(guó)每年完成6435例。在美國(guó)、英國(guó)、加拿大等國(guó)家，活體腎移植的比例約占腎移植總數(shù)的26%～42%，而在巴西、韓國(guó)、日本以及伊朗等國(guó)家，這一比例已經(jīng)達(dá)到55%～80%[2]。在我國(guó)目前尚無(wú)該方面確切的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但從近期文獻(xiàn)報(bào)道及會(huì)議交流來(lái)看，國(guó)內(nèi)的活體腎移植數(shù)量亦有大幅度增加。由于種種原因，我院自2008年3月～2012年2月所完成的123例腎移植手術(shù)中，尸腎來(lái)源僅有2例，而活體供腎比例高達(dá)98%以上。如此高的比例意味著在挽救受體生命的同時(shí)，也給眾多供體帶來(lái)了巨大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此我們也在此呼吁國(guó)內(nèi)盡早建立腦死亡法，以部分緩解供腎器官短缺的困難。

對(duì)于腎移植受體來(lái)說(shuō)，其從親屬活體供腎中獲益甚多：更好地組織相容性，最短的熱、冷缺血時(shí)間，從容的取腎條件以及由此獲得的質(zhì)量更佳的供腎，比尸體供腎更高的遠(yuǎn)期人/腎存活率等，而受體的所有獲益都是建立在供體“犧牲”之上的。對(duì)于供體來(lái)說(shuō)，一側(cè)腎臟的捐獻(xiàn)意味著其從健康狀態(tài)平白經(jīng)受一次近期可能出現(xiàn)的各種圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)和打擊，以及遠(yuǎn)期的高血壓、腎功能減退等風(fēng)險(xiǎn)[3]。本組供體圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%（4/121），無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，低于國(guó)外大宗報(bào)道[4]。

活體腎移植的首要原則是“供體無(wú)害”，因此在手術(shù)實(shí)施過(guò)程中對(duì)供體和供腎的選擇及處理至關(guān)重要。從目前的情況看，國(guó)內(nèi)活體腎移植大部分是父母供腎與子女，供體年齡均偏大，本組供體平均年齡52歲，全組中50歲以上者占67.6%（82/121），其中1例年齡達(dá)71歲。

目前認(rèn)為[5]，年齡不是活體供腎的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，但老年供體常合并心血管疾病，因此術(shù)前應(yīng)認(rèn)真評(píng)估其全身器官功能狀態(tài)。對(duì)于合并高血壓者，如病程長(zhǎng)、藥物控制效果不佳，或出現(xiàn)尿蛋白以及視網(wǎng)膜病變等靶器官損害，則不宜選作供體。

在左右腎的選擇方面，應(yīng)以雙側(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率為首要參考因素，雖然傳統(tǒng)認(rèn)為雙腎GFR差異不大時(shí)應(yīng)首選血管變異少的一側(cè)腎臟，但我們?cè)诖朔N情況下仍然為供體保留功能較好的一側(cè)腎臟，因?yàn)樵谀壳暗募夹g(shù)條件下，變異血管均可通過(guò)術(shù)前認(rèn)真閱讀CTA、術(shù)中細(xì)致操作而得到妥善處理。

近年來(lái)越來(lái)越多的移植單位采用腹腔鏡供腎切取術(shù)。與開(kāi)放手術(shù)取腎相比較，腹腔鏡手術(shù)具有出血少、創(chuàng)傷小、供體術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[6-7]。不過(guò)從目前大宗病例的回顧性分析來(lái)看[8-9]，腹腔鏡取腎的并發(fā)癥發(fā)生率仍然略高于開(kāi)放手術(shù)，供腎的熱缺血時(shí)間也明顯延長(zhǎng)。尤其需要重視的是1991年之后文獻(xiàn)報(bào)道的供體死亡病例均發(fā)生在腹腔鏡手術(shù)中[10]，而這對(duì)于醫(yī)患雙方均是災(zāi)難性的后果。因此目前大多數(shù)對(duì)比研究認(rèn)為腹腔鏡取腎有利于供體的早期恢復(fù)，并且在人/腎存活率上與開(kāi)放手術(shù)效果無(wú)差異，但在安全性上還存在疑慮之處。

所以從手術(shù)安全性以及患者的經(jīng)濟(jì)承受能力考慮，本組所有病例均采用經(jīng)腹切口開(kāi)放手術(shù)取腎。我們認(rèn)為該方法雖然創(chuàng)傷較大，供體術(shù)后恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，但由此換取的是良好的切口暴露、從容的手術(shù)解剖、最佳的血管長(zhǎng)度，以及幾乎可以忽略不計(jì)的熱缺血時(shí)間，從而使手術(shù)安全性和供腎的質(zhì)量得到最大程度的保證。

血管變異是取腎手術(shù)中經(jīng)常遇到的問(wèn)題。靜脈變異比較容易處理，多支靜脈中口徑較小的靜脈可予以直接結(jié)扎而不會(huì)影響回流；口徑較大的雙支靜脈作“褲衩狀”合并成一個(gè)開(kāi)口即可。動(dòng)脈變異臨床意義較大，處理也較為復(fù)雜。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道單側(cè)以及雙側(cè)多支腎動(dòng)脈發(fā)生率分別為23%和10%[11]，本組動(dòng)脈變異發(fā)生率為5.8%，略低于國(guó)外報(bào)道。多只動(dòng)脈應(yīng)根據(jù)具體情況靈活處理，但總的原則是應(yīng)最大程度地予以保留，切勿輕易結(jié)扎。

本組有2例直徑約3 mm左右的副腎動(dòng)脈與腎動(dòng)脈主干作“搭橋式”端側(cè)吻合，另有3例更細(xì)的來(lái)自上極或下極的迷走動(dòng)脈直徑約1.5～2 mm，在顯微鏡下與受體腹壁下動(dòng)脈作端端吻合，開(kāi)放血流后均血供良好，全腎無(wú)缺血區(qū)，為受體最大程度地保留了腎單位。

總之，活體供腎切取是一種較為復(fù)雜且具有較高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，對(duì)供腎的選擇和處理必須全面而細(xì)致，以使供體安全得到絕對(duì)保證，并讓受體獲得最大受益。

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（收稿日期：2013-04-19）