[摘要] 目的 探討宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）及宮頸冷刀錐切術(shù)（CKC）治療育齡期婦女宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）后切緣陽(yáng)性的高危因素。 方法 回顧2007年1月～2011年11月在我院經(jīng)陰道鏡活檢初步診斷為CIN（包括CIN1，CIN2，CIN3）的患者265例，年齡30～49歲，經(jīng)宮頸錐切治療后，切緣陽(yáng)性者32例，切緣陰性者233例，隨訪1年，于術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查T(mén)CT，HPV，必要時(shí)行陰道鏡、活檢及進(jìn)一步手術(shù)治療。 結(jié)果 切緣陽(yáng)性組年齡明顯大于切緣陰性組（P<0.05）；切緣陽(yáng)性組的HPV負(fù)荷量明顯高于切緣陰性組；切緣陽(yáng)性組的術(shù)前TCT結(jié)果以HSIL（上皮內(nèi)高度病變）為主，與切緣陰性組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；病變累及腺體者的百分比在兩組無(wú)明顯差異（P>0.05），診斷CIN的級(jí)別，診斷CIN3者在切緣陽(yáng)性組明顯多于切緣陰性組（P<0.05）。 結(jié)論 育齡期婦女的年齡（≥40歲）、HPV負(fù)荷量（≥500）、TCT病變程度（≥HSIL）、診斷高級(jí)別CIN（CIN3）是CIN切緣陽(yáng)性的高危因素。切緣陽(yáng)性與病變復(fù)發(fā)/持續(xù)有關(guān)。在術(shù)前，對(duì)這部分高?；颊甙才庞薪?jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行，手術(shù)時(shí)謹(jǐn)慎操作，結(jié)合患者生育情況適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)范圍，如果各種原因?qū)е略俅五F切不可能時(shí)，CIN3切緣陽(yáng)性的患者可行子宮全切術(shù)，對(duì)于要求保留生育功能的患者應(yīng)嚴(yán)密隨訪。

[關(guān)鍵詞] 育齡期；宮頸環(huán)形電切術(shù)；宮頸冷刀錐切術(shù)；切緣陽(yáng)性；高危因素

[中圖分類號(hào)] R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）12-07-03

的檢出率不斷增加，并且隨著人們的保健意識(shí)提高，其發(fā)病年齡越來(lái)越年輕化。對(duì)于CIN1，可采取觀察隨訪的治療方案，但對(duì)于CIN2以上及部分CIN1，宮頸錐切治療已成為主要的診斷方式和治療手段。而對(duì)于第一次錐切切緣陽(yáng)性的

患者有談“切緣陽(yáng)性”色變的恐懼，下一步如何治療和隨訪，已成為臨床醫(yī)生比較棘手的工作，切緣的狀態(tài)被普遍認(rèn)為是復(fù)發(fā)或持續(xù)性CIN的一個(gè)危險(xiǎn)因素。Ghaem.Maghami等報(bào)道在切緣不凈的病例中18%會(huì)發(fā)生高級(jí)別CIN病變，而在切緣陰性的病例中這一比例僅為3%。但宮頸組織的盡量保留可以減少育齡期婦女以后妊娠期宮頸機(jī)能不全的并發(fā)癥。因此，正確的進(jìn)一步處理對(duì)CIN切緣陽(yáng)性的患者來(lái)說(shuō)非常重要，本研究回顧研究2007年1月～2011年11月在我院活檢病理初步診斷為CIN（CIN2以上及部分CIN1）的患者265例，旨在尋找切緣陽(yáng)性的高危因素，以指導(dǎo)下一步臨床治療和隨訪。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：2007年1月～2011年11月所有在海珠區(qū)婦幼保健院進(jìn)行宮頸疾病篩查、經(jīng)陰道鏡活檢，病理初步診斷為CIN（CIN2以上及部分CIN1）、年齡在30～49歲之間的患者265例。經(jīng)宮頸錐切治療后，病理報(bào)告切緣陽(yáng)性者32例，切緣陰性者233例?；颊吣挲g30～49歲，平均（38.1±10.2）歲。其中CIN1 98例，CIN2 80例，CIN3 55例。所有研究對(duì)象有性生活2年以上，平均性交年齡25.4歲，術(shù)前排除急性生殖道炎癥，均無(wú)宮頸錐切史。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全者、不能進(jìn)行電話隨訪者、不能按時(shí)回院進(jìn)行復(fù)診并完善相關(guān)復(fù)查者。

1.2 方法

1.2.1 隨訪方法 于術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查T(mén)CT，HPV，必要時(shí)行陰道鏡、活檢及進(jìn)一步手術(shù)治療。CIN復(fù)發(fā)/持續(xù)的診斷：隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)TCT、HPV異常，經(jīng)陰道鏡下活檢病理為CIN，且≥首次診斷CIN級(jí)別。

1.2.2 錐切適應(yīng)證 宮頸活檢病理已確診為CIN2，CIN3；病理確診為CIN1，患者要求行宮頸錐切手術(shù)或隨訪困難者。

錐切的手術(shù)方式：（1）宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）：切除前用盧戈氏液碘染宮頸，指示宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)，并結(jié)合陰道鏡圖像確定宮頸陰道部病灶部位及范圍，切除寬度超病灶0.3～0.5 cm，深度距宮頸內(nèi)口≤0.5 cm。切除組織標(biāo)記部位后送病檢。環(huán)形電圈順時(shí)針旋轉(zhuǎn)整塊切除，宮頸切割寬度超出病灶3～5 mm，頸管深度達(dá)8～15 mm，術(shù)前診斷CIN1者行LLETZ（large loop excision of the transformation zone）切除宮頸移行帶，手術(shù)范圍較小。（2）宮頸冷刀錐切術(shù)（CKC）：病灶外0.5 cm，錐高延伸至頸管2～2.5 cm。

1.2.3 TCT的監(jiān)測(cè)方法 收集宮頸表面的脫落細(xì)胞，采用Autocyte液基薄層制片機(jī)制片，全自動(dòng)巴氏染色。按照TBS 2001標(biāo)準(zhǔn)，由細(xì)胞室醫(yī)師進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷。

1.2.4 高危型HPV載量的檢測(cè) 收集宮頸脫落細(xì)胞標(biāo)本，采用第二代雜交捕獲技術(shù)（HCⅡ；美國(guó)Digene公司產(chǎn)品），具體操作由廣州金域檢驗(yàn)中心專業(yè)人員完成。

1.2.5 陰道鏡及病理學(xué)檢查 全部病例均在細(xì)胞學(xué)檢測(cè)1～2周內(nèi)，由2名有相當(dāng)陰道鏡檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行，對(duì)醋酸實(shí)驗(yàn)示可疑病變區(qū)及碘陰性區(qū)行多點(diǎn)活檢。病理結(jié)果由廣州金域檢驗(yàn)中心的病理醫(yī)生進(jìn)行判讀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。定量資料采用（）表示，均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，單因素分析使用x2檢驗(yàn)，多因素分析采用Binary Logistic回歸。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前情況比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，切緣陽(yáng)性組年齡明顯大于切緣陰性組（P<0.05）；兩組手術(shù)前HPV負(fù)荷量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），切緣陽(yáng)性組的HPV負(fù)荷量明顯高于切緣陰性組；切緣陽(yáng)性組的術(shù)前TCT結(jié)果以HSIL（上皮內(nèi)高度病變）為主，與切緣陰性組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；病變累及腺體者的百分比在兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），診斷CIN的級(jí)別，診斷CIN3者在切緣陽(yáng)性組明顯多于切緣陰性組，說(shuō)明切緣陽(yáng)性可能與高HPV負(fù)荷量，TCT診斷HSIL，病理診斷CIN3呈正相關(guān)，以上因素為CIN患者切緣陽(yáng)性的高危因素。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療后隨訪結(jié)果

術(shù)后病理回報(bào)，切緣陽(yáng)性組CIN級(jí)別上升12例，切緣陰性組CIN級(jí)別上升24例，切緣陽(yáng)性組復(fù)發(fā)/持續(xù)3例（9.0%），均為病理回報(bào)切緣CIN3以上，切緣陰性組復(fù)發(fā)/持續(xù)8例（3.4%），兩組共行子宮全切術(shù)5例。無(wú)論是切緣陽(yáng)性還是切緣陰性復(fù)發(fā)的病例中，復(fù)發(fā)的比例均較低，切緣陽(yáng)性復(fù)發(fā)組的復(fù)發(fā)比例高于切緣陰性復(fù)發(fā)組；復(fù)發(fā)的3例中，CIN級(jí)別全部上升，均為CIN3以上，說(shuō)明術(shù)后診斷較術(shù)前診斷嚴(yán)重。因例數(shù)較少，未行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 CIN的手術(shù)方式選擇

CIN是一組宮頸癌前病變的統(tǒng)稱，包括宮頸不典型增生和宮頸原位癌。隨著性傳播疾病的蔓延和輔助診斷方法的進(jìn)步，CIN發(fā)病率逐年上升，并有年輕化趨勢(shì)。經(jīng)過(guò)治療后的CIN患者病變復(fù)發(fā)和進(jìn)展為浸潤(rùn)癌的發(fā)生率相對(duì)較低，但高于普通人群，約為普通人群的4～5倍[1]。約20%CIN2會(huì)發(fā)展為原位癌，5%發(fā)展為浸潤(rùn)癌，故所有的CIN2和CIN3均需要治療，目前較好的方法是宮頸錐切術(shù)[2]，2009年美國(guó)陰道鏡和宮頸病理學(xué)會(huì)（ASCCP）公布的《宮頸上皮內(nèi)瘤變或原位腺癌的處理》指南推薦使用切除手術(shù)或者破壞治療CIN2-CIN3女性，不主張初始治療使用全子宮切除術(shù)。近年來(lái)，隨著子宮頸癌篩查的推廣和開(kāi)展，臨床上CIN得以早期發(fā)現(xiàn)，CIN1、2和3發(fā)展為癌的危險(xiǎn)性分別為15%、30%和45%，甚至CIN1和CIN2可以直接發(fā)展為浸潤(rùn)癌，而不經(jīng)過(guò)CIN3階段。CIN發(fā)展為原位癌的概率是正常的20倍，發(fā)展為子宮頸浸潤(rùn)癌的概率是無(wú)CIN的7倍[3]。本研究包括部分CIN1的患者，因本部分有手術(shù)指征，也有部分患者術(shù)后病理報(bào)告更高級(jí)別CIN。CKC創(chuàng)傷較大，出血較多，需麻醉，故需住院治療，所需費(fèi)用較大，LEEP創(chuàng)傷較小，出血量少，可不需麻醉，可在門(mén)診進(jìn)行，患者接受度較高，但對(duì)于術(shù)前未能排除浸潤(rùn)癌的患者則需住院行CKC效果更好，本研究大部分為L(zhǎng)EEP手術(shù)，少部分為CKC，故本研究選取兩種錐切的方式治療宮頸癌前病變，LEEP和CKC兩種錐切方式的手術(shù)范圍及方式相近，兩種錐切方法對(duì)術(shù)后病變殘留或復(fù)發(fā)的影響忽略不計(jì)，兩者均可以保留完整、連續(xù)的標(biāo)本進(jìn)行病理檢查，為下一步診治做準(zhǔn)備。

3.2 宮頸錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性的高危因素

無(wú)論LEEP還是CKC，宮頸錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性時(shí)有發(fā)生，但切緣陽(yáng)性多發(fā)于哪些患者？切緣陽(yáng)性者是不是應(yīng)該立即行擴(kuò)大手術(shù)呢？在無(wú)生育要求的患者中，考慮到預(yù)后不良可能，可能能夠接受子宮全切術(shù)，但對(duì)于育齡期有生育要求的人群，幾乎不能接受子宮全切的事實(shí)，研究這部分人群的手術(shù)切緣陽(yáng)性發(fā)生高危因素及術(shù)后病變復(fù)發(fā)/持續(xù)狀態(tài)，顯得很有必要。陳穎穎等[4]檢索到符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文章10篇，病例組348例，對(duì)照組1608例。進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示：切緣陽(yáng)性、宮頸腺體累及、術(shù)后6個(gè)月HPV感染、HIV感染、絕經(jīng)、年齡≥50歲是CIN錐切術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)的高危因素。隨著LEEP手術(shù)的普及，對(duì)高級(jí)別CIN癌前病變患者實(shí)行宮頸錐切術(shù)，但部分切緣陽(yáng)性患者的處理已成為較為棘手的問(wèn)題。本研究顯示，育齡期婦女的年齡、高HPV負(fù)荷量（≥500）、TCT病變程度較高（≥HSIL）、診斷高級(jí)別CIN（CIN3）是CIN切緣陽(yáng)性的高危因素。切緣陽(yáng)性與病變復(fù)發(fā)/持續(xù)有關(guān)。如何防患于未然，在術(shù)前引起警惕，對(duì)這部分高危患者安排有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行，手術(shù)時(shí)謹(jǐn)慎操作，結(jié)合患者生育情況適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)范圍，是目前研究的重點(diǎn)。

HPV在宮頸病變切緣陽(yáng)性中有著重要意義。Hefler等[5]統(tǒng)計(jì)156例切緣陽(yáng)性患者的近期文獻(xiàn)，切緣病理為高級(jí)病變的時(shí)候，需引起高度重視，需要進(jìn)一步治療。劉哲穎等[6]研究顯示HPV-DNA（Rlu/Pc）≥500是一個(gè)不受其他因素干擾的較好預(yù)測(cè)宮頸錐切術(shù)后殘存病變或復(fù)發(fā)的指標(biāo)。錐切標(biāo)本切緣狀態(tài)與術(shù)后宮頸病變殘存或復(fù)發(fā)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而腺體累及情況、錐切前病毒負(fù)荷量與CIN經(jīng)治療后病變殘存或復(fù)發(fā)具有相關(guān)性。HPV在切緣陽(yáng)性患者的隨訪意義超過(guò)病理診斷CIN級(jí)別[7]。本研究顯示HPV高負(fù)荷量（≥500）是宮頸錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性的重要高危因素，它作為一項(xiàng)客觀，檢測(cè)穩(wěn)定、敏感的指標(biāo)越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視，HPV可作為CIN手術(shù)范圍，隨訪等處理的重要指標(biāo)，尤其在切緣陽(yáng)性人群的隨訪及下一步治療中。

3.3 宮頸錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性的下一步處理

對(duì)于已診斷切緣陽(yáng)性的患者，不應(yīng)立即擴(kuò)大手術(shù)，實(shí)際上，很多患者在隨訪的過(guò)程中，并未發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)一步加重，大部分患者可能由于手術(shù)時(shí)電凝止血，對(duì)切緣宮頸進(jìn)行燒灼破壞治療，破壞了一部分病變組織，使得治療的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，術(shù)后病情并未繼續(xù)加重，所以大部分切緣陽(yáng)性的患者大可不必驚慌，但也需要患者不能掉以輕心，按期隨訪、根據(jù)具體情況制定下一步治療方案是最好的選擇。Baloglu等[8]的研究表明LEEP是治療CIN2及CIN3最重要的一種手段，對(duì)于切緣陽(yáng)性的患者應(yīng)用HPV和宮頸細(xì)胞學(xué)檢查是隨訪的最可靠方式。如果各種原因?qū)е略俅五F切不可能時(shí)，CIN3切緣陽(yáng)性的患者可行子宮全切術(shù)，對(duì)于要求保留生育功能的患者應(yīng)嚴(yán)密隨訪[9-10]。

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（收稿日期：2013-05-17）