2011年，美國衛(wèi)生總費(fèi)用為27000億美元，人均8680美元，占國內(nèi)生產(chǎn)總值的17.9%。這些數(shù)據(jù)意味著什么？要知道，美國一年用于食品消費(fèi)的支出也才只有10000多億美元，1年用于衛(wèi)生的支出可以夠美國人飯桌上吃2年。由此不難看出美國在衛(wèi)生方面的花費(fèi)所達(dá)到的程度。實(shí)際上，無論是從GDP占比還是從人均支出來看，美國的衛(wèi)生支出在世界排名中絕對是高居首位。那么，這些衛(wèi)生支出用到了什么地方，其資金來源渠道為何？最終由誰埋單？下面讓我們一起來看看這些問題的答案。

衛(wèi)生支出去向何方

若問看病的錢都花在了什么地方？你一定會毫不猶豫地回答，當(dāng)然是“醫(yī)院”。美國也是這樣，最大部分的衛(wèi)生支出都用于醫(yī)院治療了。但與中國不同的是，美國有較大部分的衛(wèi)生支出是用于醫(yī)生服務(wù)（專業(yè)服務(wù)）。在美國，醫(yī)生與醫(yī)院互相獨(dú)立，各收各的賬。醫(yī)生，如內(nèi)科醫(yī)生、牙醫(yī)等，他們不是醫(yī)院的雇員，而是受雇于一個(gè)醫(yī)療集團(tuán)，或者是合作共建診所經(jīng)營，獨(dú)立于醫(yī)院為美國人提供專業(yè)服務(wù)。此外，家庭健康護(hù)理、療養(yǎng)院等也是衛(wèi)生支出流向之處。除了購買上述各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)之外，購買醫(yī)療產(chǎn)品也產(chǎn)生了衛(wèi)生支出，包括購買處方藥、耐用醫(yī)療設(shè)備、非耐用醫(yī)療產(chǎn)品等（見表）。

從表中可知，美國約94%的衛(wèi)生總費(fèi)用用于衛(wèi)生保健貨物服務(wù)的最終消費(fèi)，即衛(wèi)生消費(fèi)支出，將近6%的衛(wèi)生總費(fèi)用是投資于醫(yī)療部門的建筑物與設(shè)備以及非商業(yè)性研發(fā)活動。經(jīng)進(jìn)一步計(jì)算可得，在衛(wèi)生消費(fèi)支出中，3%的支出花在了政府組織提供的公共衛(wèi)生服務(wù)上，如進(jìn)行流行病學(xué)監(jiān)測、免疫、預(yù)防接種等；7%的支出是源于社會醫(yī)療保險(xiǎn)的管理成本與私營醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生的凈成本，余下90%都被用于個(gè)人購買醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)，以治療或預(yù)防疾病。再進(jìn)一步分析個(gè)人衛(wèi)生保健支出，其中37%用于購買醫(yī)院服務(wù)，32%用于購買內(nèi)科醫(yī)生、診所、牙醫(yī)等提供的專業(yè)服務(wù)，除此之外購買其他各種醫(yī)療服務(wù)花費(fèi)了16%，即85%的支出用于醫(yī)療服務(wù)，而購買醫(yī)療產(chǎn)品的支出占15%。

2011年美國的個(gè)人衛(wèi)生保健支出為22800億美元，這些錢從哪里來？由上圖可知，美國人看病時(shí)直接從兜里掏出的錢并不多，支付的現(xiàn)金所占比例只有13%，絕大部分費(fèi)用都由健康保險(xiǎn)支付，所占比例高達(dá)79%，由其他第三方付款者與項(xiàng)目提供的資金占8%。

作為個(gè)人看病最大資金來源的健康保險(xiǎn)由社會醫(yī)療保險(xiǎn)與私營醫(yī)療保險(xiǎn)組成，二者基本平分天下，但社會醫(yī)療保險(xiǎn)略強(qiáng)，二者在2011年健康保險(xiǎn)中所占比例分別為54%與46%。社會醫(yī)療保險(xiǎn)由聯(lián)邦政府、州政府以及地方政府來組織，依據(jù)一定的法律法規(guī)，針對老年人、殘疾人、孤寡兒童、貧困戶和軍人等提供強(qiáng)制性的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，主要項(xiàng)目有醫(yī)療保險(xiǎn)照顧計(jì)劃（Medicare）和醫(yī)療保險(xiǎn)資助計(jì)劃（Medicaid）。Medicare為65歲以上老年人以及65歲以下因殘疾、慢性腎炎而接受社會救濟(jì)金的人提供醫(yī)療保險(xiǎn)，是最主要的社會醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，它提供了超過半數(shù)的社保資金（52%）；Medicaid對低收入人群、失業(yè)人群、殘疾人群進(jìn)行醫(yī)療項(xiàng)目資助，它提供了38%的社保資金。剩下10%的社保資金由三項(xiàng)組成，它們是國防部的衛(wèi)生保健計(jì)劃（4%）、老兵部的醫(yī)療計(jì)劃（5%）、兒童醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃（1%），其中前兩項(xiàng)是分別針對現(xiàn)役軍人與退伍軍人的保險(xiǎn)計(jì)劃，而兒童醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃（CHIP）是專為那些家庭收入在貧困線以上100%至300%、沒有參加其他私營保險(xiǎn)的兒童提供的，即那些沒有資格享受醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃但又需要醫(yī)療救助的貧困家庭兒童。私營醫(yī)療保險(xiǎn)包括以主要承保醫(yī)院費(fèi)用的藍(lán)十字計(jì)劃與主要承保醫(yī)生和其他診治費(fèi)用的藍(lán)盾計(jì)劃為代表的非盈利性醫(yī)療保險(xiǎn)、盈利性的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、雇主的自保計(jì)劃，以及以預(yù)付型的健康維持組織與預(yù)先指定醫(yī)生和醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)的提供者優(yōu)先組織為主的管理型健康保險(xiǎn)。這些復(fù)雜多樣的私營醫(yī)療保險(xiǎn)給予投保者門診和住院服務(wù)保障，為其轉(zhuǎn)移疾病風(fēng)險(xiǎn)。

由健康保險(xiǎn)與現(xiàn)金之外的其他第三方付款者與項(xiàng)目提供的資金雖然僅占衛(wèi)生保健支出的8%，但其種類繁多，涵蓋多個(gè)方面。最主要的項(xiàng)目是來自于慈善目的的其他私人資金，其次是勞工傷害補(bǔ)償，還有一般援助、現(xiàn)場衛(wèi)生保健、校園健康、印第安人衛(wèi)生服務(wù)、物質(zhì)濫用與精神健康服務(wù)管理、母嬰健康、職業(yè)康復(fù)、其他聯(lián)邦項(xiàng)目、其他州立和地方項(xiàng)目等。

誰是最終埋單者

衛(wèi)生支出的最大來源是健康保險(xiǎn)，是誰購買了這些保險(xiǎn)呢？社會醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)然靠稅收，由政府負(fù)責(zé)；私營醫(yī)療保險(xiǎn)來源于企業(yè)和個(gè)人所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)。對大多數(shù)職工來說，是由工作單位承擔(dān)大部分醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，當(dāng)然也有一些人自費(fèi)買保險(xiǎn)。現(xiàn)金衛(wèi)生支出顯然由個(gè)人掏腰包。由此可見，從最終的資金負(fù)擔(dān)者來看，衛(wèi)生總費(fèi)用是由住戶、企業(yè)和政府承擔(dān)資金的。

2011年的美國衛(wèi)生總費(fèi)用中，政府出資比例為45%，其中聯(lián)邦政府為28%，而州與地方政府為17%。企業(yè)出資比例是21%，住戶出資比例是28%。此外，還有7%以慈善活動為主的其他私人出資。

如何獲取與使用衛(wèi)生支出數(shù)據(jù)

以上內(nèi)容是依據(jù)數(shù)據(jù)分析了美國衛(wèi)生支出及相關(guān)資金來源狀況，讀者可能會進(jìn)一步地問：這些數(shù)據(jù)是由誰提供的？除了已經(jīng)提到的數(shù)據(jù)之外，相關(guān)方面還可以獲得哪些數(shù)據(jù)？筆者對此稍做介紹。

自1964年始，美國衛(wèi)生部每年都公布衛(wèi)生總費(fèi)用的系列數(shù)據(jù)，目前是由衛(wèi)生部管轄的醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療補(bǔ)助中心（CMS）負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)發(fā)布。這些數(shù)據(jù)是基于衛(wèi)生費(fèi)用賬戶這一體系獲得的。衛(wèi)生費(fèi)用賬戶與美國國民收入和產(chǎn)品賬戶基于生產(chǎn)的核算結(jié)構(gòu)兼容，采用國民經(jīng)濟(jì)核算中的支出法來核算衛(wèi)生部門內(nèi)的經(jīng)濟(jì)活動，包括年度內(nèi)所有衛(wèi)生保健貨物服務(wù)的最終消費(fèi)活動和對衛(wèi)生部門的投資活動。衛(wèi)生費(fèi)用賬戶的核算框架是一張二維矩陣表，一個(gè)維度是構(gòu)成美國衛(wèi)生保健產(chǎn)業(yè)的衛(wèi)生保健產(chǎn)品，另一個(gè)維度是購買這些產(chǎn)品的付款者和項(xiàng)目，二者分別說明了衛(wèi)生支出的去向及其資金來源。所需數(shù)據(jù)主要來自美國醫(yī)院協(xié)會的年度醫(yī)院調(diào)查，普查局的年度服務(wù)調(diào)查，普查局在尾數(shù)逢2和7的年份進(jìn)行的經(jīng)濟(jì)普查等。此外，美國還根據(jù)人口、經(jīng)濟(jì)因素、通貨膨脹率及其他經(jīng)濟(jì)信息進(jìn)行衛(wèi)生費(fèi)用的預(yù)測，以便各類人員據(jù)此做出適當(dāng)?shù)臎Q策。除國家層面的核算外，美國的衛(wèi)生核算還針對特定年齡與性別的人群核算其衛(wèi)生支出、獲得途徑及籌資機(jī)制；針對各州進(jìn)行衛(wèi)生核算以反映地區(qū)差別等。

專家點(diǎn)評

中國人民大學(xué)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)科學(xué)研究中心高敏雪教授：經(jīng)歷了幾十年經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展之后，中國人越來越重視健康問題了，健康產(chǎn)業(yè)也受到了特別的關(guān)注。上升到管理層面，這就要求相關(guān)部門要算好衛(wèi)生費(fèi)用這筆賬，包括花了多少、花在哪里、錢從哪里來等。這些問題都需要通過統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)予以說明。此篇短文介紹了美國衛(wèi)生費(fèi)用情況，通過數(shù)據(jù)不僅讓我們了解了美國人的衛(wèi)生費(fèi)用支出狀況，還對相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來源做了簡要介紹，其借鑒意義不言而喻。

編輯：王許松 / 郵箱：wxs@bjstats.gov.cn