摘要：目的：構(gòu)建醫(yī)患雙方引入第三方評估機構(gòu)的博弈模型，促進醫(yī)療市場形成競爭，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。方法：討論醫(yī)患二元市場在信息不對稱情況下，存在的道德風險和逆向選擇問題。利用博弈論分析引入第三方評估機構(gòu)的過程。結(jié)果：二元市場的均衡解不是最優(yōu)解，引入第三方評估機構(gòu)可以達成最優(yōu)解，并引用愛爾蘭第三方評估機構(gòu)做介紹。結(jié)論：在醫(yī)患市場建立類似愛爾蘭的第三方評估機構(gòu)非常重要。

關(guān)鍵詞：信息不對稱競爭；第三方評估機構(gòu)；博弈HealthStat

中圖分類號：F2文獻標識碼：A文章編號：16723198（2013）23002003

1介紹

看病貴，看病難問題，一直是世界性難題。著名經(jīng)濟學家、諾貝爾經(jīng)濟學獎獲得者阿羅（Arrow，1963）在論述醫(yī)療市場的特征時指出，醫(yī)療市場中醫(yī)患雙方處于信息不對稱狀態(tài)，從而使購買醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)很大的風險和不確定性。即逆向選擇和道德風險。

假定醫(yī)療市場上醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為連續(xù)分布θ∈[a，βa]（β>1），其中θ=a表示低質(zhì)量，θ=βa表示高質(zhì)量。由于醫(yī)患之間的信息不對稱，患者對于醫(yī)療質(zhì)量的預(yù)期為Eθ=（1+β）a/2，愿意支付的價格也是（1+β）a/2，此時所有質(zhì)量高于（1+β）a/2的醫(yī)療服務(wù)將退出交易，這樣留在市場上的醫(yī)療質(zhì)量逐漸下降，如此反復(fù)，直至質(zhì)量為a。市場上高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)都將退出市場。逆向選擇說明了醫(yī)患信息不對稱的后果，低質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的提供者不僅損害了患者的利益，而且破壞了正常的市場秩序。

圖1醫(yī)患二元市場的道德風險醫(yī)患信息不對稱將導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供給方的誘導(dǎo)需求。如圖1所示，醫(yī)患雙方實際的均衡是E。在信息不對稱的情況下，醫(yī)院會誘導(dǎo)需求，使得患者的需求曲線右移，同時醫(yī)院的供給曲線也右移，形成新的均衡E1。醫(yī)院有提供高價藥、過量藥和過度檢查的激勵。這就很好地解釋了中國目前醫(yī)療費用急劇增長。

在信息不對稱的情況下，患者對醫(yī)院的判斷具有很大的盲目性，并且醫(yī)院處于信息優(yōu)勢的地位，可以根據(jù)患者的選擇調(diào)整自己的策略。并且，易導(dǎo)致醫(yī)療市場的逆向選擇和道德風險，因此可以引入第三方評估機構(gòu)。

2方法

構(gòu)建醫(yī)患雙方引入第三方評估機構(gòu)的模型，運用博弈論分析，對模型進行求解。引入的第三方評估機構(gòu)性質(zhì)為獨立機構(gòu)，負責收集醫(yī)院日常經(jīng)營中各項質(zhì)量指標，并且在網(wǎng)站上定時向社會公開，為患者就醫(yī)提供參考。該機構(gòu)的三要素：公正性、權(quán)威性和便利性。運營過程如圖2所示。

圖2第三方評估機構(gòu)的運營流程2.1模型假設(shè)

假設(shè)醫(yī)院、第三方評估機構(gòu)、患者都是理性的，在引入第三方評估機構(gòu)后，醫(yī)院和患者的兩方博弈將發(fā)生巨大的影響。

（1）患者可以選擇相信第三方評估機構(gòu)，因此在這種情況下，會發(fā)生三方博弈，否則回歸到醫(yī)患兩方博弈。假設(shè)患者相信第三方評估機構(gòu)并且選擇治療的概率為p，因此當?shù)谌皆u估機構(gòu)公正時，患者相信的概率為p0，當?shù)谌皆u估機構(gòu)不公正時，患者相信的概率為p1?；颊叩闹Ц妒侵委熧MZ、瀏覽第三方網(wǎng)站的流量費L，患者獲得的健康收益為J。因此患者的戰(zhàn)略空間：{相信并選擇治療，不信并替代治療}。

（2）第三方評估機構(gòu)可以選擇公正評估和不公正評估，收入為定額評估費P，網(wǎng)站流量費L，在不公正的時候，會接受低質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)醫(yī)院的尋租費X，第三方評估機構(gòu)的質(zhì)量是可信度K。因此第三方評估機構(gòu)的戰(zhàn)略空間：{公正，不公正}。

（3）醫(yī)院可以選擇提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，也可以選擇低質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。假設(shè)市場中，高質(zhì)量醫(yī)院占總醫(yī)院數(shù)的比例為q，低質(zhì)量醫(yī)院付尋租費X給第三方，將低質(zhì)量醫(yī)院評估成高質(zhì)量醫(yī)院，將高質(zhì)量醫(yī)院評估成低質(zhì)量醫(yī)院。為了方便討論，假設(shè)將醫(yī)院支出的評估費P扣除后，患者不去醫(yī)院治療而是選擇替代治療時，醫(yī)院的收益為0。

（4）不同醫(yī)院提供不同質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)時或患者獲得非預(yù)期健康收益時，所得的低額、超額收益用λ、γ（λ<1，γ>1）反映。

（5）假設(shè)治療費Z、評估費P、流量費L、尋租費X、健康收益J、患者相信并選擇治療的概率p（p0、p1）、均為可信度K在（k，∞）區(qū)間的單調(diào)連續(xù)函數(shù)（K對于高質(zhì)量醫(yī)院的占有比例q的影響遠小于其他因變量，因此不作討論），其中k為第三方正常運營時的可信度的最低值。

（6）博弈的過程為：第一，醫(yī)院選擇第三方評估機構(gòu)；第二，第三方評估機構(gòu)選擇公正和不公正策略；第三，患者選擇相信或者不信第三方評估機構(gòu)而選擇就診或者替代治療；第四，醫(yī)院選擇提供高質(zhì)量醫(yī)療或者低質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

2.2模型構(gòu)建

當患者相信并選擇治療時的博弈矩陣如下：

表1患者相信并選擇治療時的博弈矩陣第三方

醫(yī)院公正不公正提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)（Z，P+L）（λZ，P+L+X）提供低質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)（λZ，P+L）（γZ-X，P+L+X）當患者不信并替代治療時的博弈矩陣如下：

表2患者不信并替代治療時的博弈矩陣第三方

醫(yī)院公正不公正提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)（0，P）（0，P+X）提供低質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)（0，P）（-X，P+X）3模型求解

（1）設(shè)第三方評估機構(gòu)的收益U，則：

第三方公正時：U0=p0（P+L）+（1-p0）P，p0→1

第三方不公正時：U1=p1（P+X+L）+（1-p1）（P+X），p1→0

ΔU=U0-U1=（p0-p1）L-X=ΔpL-X

當ΔU>0時，即Δp>X/L時，第三方選擇公正策略時的收益大；

當ΔU<0時，即Δp

U、p、L均為可信度K的函數(shù)，因此讓該式對K求偏導(dǎo)，得：

ΔUK=LΔpK+ΔpLK-XK

當ΔUK>0時，ΔU為K的增函數(shù)，第三方有公正的傾向越大，否則不公正的傾向越大。

因為L是人數(shù)N的函數(shù)，當?shù)谌皆u估機構(gòu)正常運營時，ΔUK>0的趨勢更大，此時K→∞，Δp→1。

因此，當?shù)谌皆u估機構(gòu)正常運營時，第三方評估機構(gòu)有公正傾向的趨勢。

（2）設(shè)醫(yī)院收益V，則：

第三方公正時，V0=p0qZ+p0（1-q）λZ

第三方不公正時，V1=p1qλZ+p1（1-q）（γZ-X）-X（1—q）（1-p1）

ΔV=V0-V1=p0Z（q+λ—qλ）-p1Z（γ-γq+qλ）+X（1—q）

當ΔV>0，即p1（γ-γq+qλ）-p0（q+λ-qλ）<（1-q）X/Z時，醫(yī)院在第三方選擇公正策略時的收益大；

當ΔV<0，即p1（γ-γq+qλ）-p0（q+λ-qλ）>（1-q）X/Z時，醫(yī)院在第三方選擇不公正策略時的收益大。

V、X、Z、p均為可信度K的函數(shù)，因此讓該式對K求偏導(dǎo)，得

ΔVK=Zp0Kq（1-λ）+λ-p1Kγ-q（γ-λ）+

ZKp0q（1-λ）+λ-p1γ-q（γ-λ）+XK（1-q）

當ΔVK>0時，ΔV為K的增函數(shù)，醫(yī)院有希望第三方有公正的傾向越大，否則不公正的傾向越大。

因為Z是人數(shù)N的函數(shù)，且Z>>X，因此當醫(yī)院正常運營時，q越大時，ΔVK>0的趨勢更大，此時K→∞，Δp→1。

因此，當?shù)谌皆u估機構(gòu)正常運營時，醫(yī)院有提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的趨勢，且有希望第三方評估機構(gòu)公正的傾向。

（3）設(shè)患者收益W。

第三方公正時，患者的收益為：

W0=p0J q+p0（1-q）λJ—p0qZ—p0（1-q）λZ—L

第三方不公正時，患者的收益為：

W1=p1J q+ p1（1-q）λJ—p1λqZ—p0（1-q）γZ —L

ΔW=W0-W1=p0（Jq+λ-qλ+qλZ-qZ—λZ）-p1（Jq+λ-qλ+qλZ+γZ—λZq）

當ΔW>0時，即p0（Jq+λ-qλ+qλZ-qZ—λZ）>p1（Jq+λ-qλ+qλZ+γZ—λZq）時，患者在第三方選擇公正策略時的收益大；

當ΔW<0時，即p0（Jq+λ-qλ+qλZ-qZ—λZ）

J、X、Z、p均為可信度K的函數(shù)，因此讓該式對K求偏導(dǎo)，得

ΔWK=JKΔPq+（1-q）λ+P0K（J-Z）λ+（1-λ）q+

P1K[Jλ-Zγq-1-q（J-Zλ）]+ZK[1-qP0λ-γP1-qP0-λP1]

當ΔWK>0時，ΔW為K的增函數(shù)，患者有希望第三方有公正的傾向越大，否則不公正的傾向越大。

因為J是人數(shù)N的函數(shù)，且J>>Z，因此當醫(yī)院正常運營時，q越大時，ΔWK>0的趨勢更大，此時K→∞，Δp→1。

因此，當?shù)谌皆u估機構(gòu)正常運營時，患者有希望提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的趨勢，且有希望第三方評估機構(gòu)公正的傾向。

4討論

在第三方正常運營時，Δp>X/L、p1（γ-γq+qλ）-p0（q+λ—qλ）<（1—q）X/Z且p0（Jq+λ-qλ+qλZ-qZ—λZ）>p1（Jq+λ-qλ+qλZ+γZ—λZq）時，第三方、醫(yī)院、患者的納什均衡是：{公正、提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)、選擇治療}。第三方收益U，醫(yī)院收益V，患者收益W，均為隨K增加而增加，可信度K→∞，Δp→1，且醫(yī)院有提供高質(zhì)量醫(yī)療的動機，q→1，患者積極治療并且可以獲得高質(zhì)量的醫(yī)療，因此達到多方共贏的局面。

但有一個重要的前提是第三方能正常運營，也就是說對于可信度底限k的求解沒有給出答案。這就牽涉到第三方的公正性、權(quán)威性、便利性。由于各國有不同的嘗試，本文引入愛爾蘭的例子介紹。

在愛爾蘭，健康署HSE，是一個國家性的提供公共醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)，受到衛(wèi)生部的管轄。Healthstat是HSE設(shè)置的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)。目前記載了33家醫(yī)院和32家社區(qū)服務(wù)的提供的醫(yī)療信息，這些信息被該數(shù)據(jù)庫分為Access，Integration and Resources，即反映等候時間、適當服務(wù)和資源的利用。分別從三個方面評估每家醫(yī)療機構(gòu)運行的質(zhì)量，并且用不同的顏色表示并公布在網(wǎng)上，供民眾查閱和指導(dǎo)就醫(yī)。綠色代表表現(xiàn)最好，琥珀色代表平均水準，有提升空間；而紅色代表表現(xiàn)不滿意，需要引起重視。從醫(yī)院管理者角度，根據(jù)每個月上報的數(shù)據(jù)，HSE的CEO都會牽頭，組織相關(guān)的地區(qū)主任、醫(yī)院管理者等開會討論績效，對于需要改善的地方要及時指出，同時下次會議將繼續(xù)討論結(jié)果的執(zhí)行情況。這樣的一個國家級的非營利性質(zhì)的數(shù)據(jù)庫，可以保證公正性、權(quán)威性和便利性，保證第三方的正常運營。并且據(jù)筆者研究，這些年愛爾蘭的死亡率下降很明顯，也可以從一方面說明國家的醫(yī)療體制在改善。

5結(jié)論

對于在醫(yī)患雙方間引入類似愛爾蘭HealthStat這樣的第三方評估機構(gòu)，在減輕醫(yī)患雙方信息不對稱方面有著重大的作用。本文主要討論了引入第三方評估機構(gòu)的博弈分析，得出了在正常運營時，Δp>X/L、p1（γ-γq+qλ）-p0（q+λ—qλ）<（1—q）X/Z且p0（Jq+λ-qλ+qλZ-qZ—λZ）>p1（Jq+λ-qλ+qλZ+γZ—λZq）時，第三方、醫(yī)院、患者的納什均衡是：{公正、提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)、選擇治療}。

參考文獻

[1]Arrow KJ. Uncertainty and the welfare economics of medical care[J]. Journal of Health Politics Policy and Law 2001，（26）：85183.

[2]Bloom G， Standing H， Lloyd R. Markets， information asymmetry and health care： towards new social contracts[J]. Social science medicine （1982） 2008， （66）：207687.

[3]弓憲文，王勇，李廷玉.信息不對稱下醫(yī)患關(guān)系博弈分析[J].重慶大學學報（自然科學版），2004，（4）：1269.

[4]朱效永.信息不對稱下的我國醫(yī)患關(guān)系博弈分析[J].對外經(jīng)貿(mào)，2011，（12）：12930.

[5]張維迎.博弈論與信息經(jīng)濟學[M].上海：上海三聯(lián)書店，1996：43516.

[6]Health Service Executive. HealthStat Improving Performance[EB/OL].[20131015].http：//www.hse.ie/eng/staff/Healthstat/about/，2013.