【摘 要】 卒中相關(guān)性肺炎（SAP）是卒中患者病情加重和死亡的重要危險因素，本文就SAP的定義、發(fā)病機制、危險因素、病原菌、對腦卒中預(yù)后的影響等方面進行綜述。

【關(guān)鍵詞】 卒中相關(guān)性肺炎；研究進展

腦卒中是當今世界危害人類生命健康的最主要疾病之一，卒中相關(guān)性肺炎（Stroke associated pneumonia，SAP）是腦卒中最常見并發(fā)癥之一，國外報道發(fā)生率5.2%～52.1%[1-4]。我國國家卒中登記研究數(shù)據(jù)顯示急性腦梗死并發(fā)肺炎率11.9%[5]。老年性卒中患者SAP發(fā)生率更高，為17.52%～30.5%[6，7]。SAP是導(dǎo)致腦卒中患者病情加重及死亡的重要原因之一[1，5，8，9]。本文就SAP的定義、發(fā)病機制、危險因素、病原菌、對腦卒中預(yù)后的影響等方面進行綜述。

1 SAP的定義

卒中相關(guān)性肺炎（SAP）該概念是2003年由德國科隆大學(xué)附屬醫(yī)院的Hilker等提出的[1]，定義為臨床確診的急性卒中患者，原無肺部感染，卒中后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，并根據(jù)特定診斷程序明確診斷為肺炎。2010年我國專家共識將SAP定義為：原無肺部感染的卒中患者所罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥[9]。

2 SAP的發(fā)病機制

2.1 卒中后機體的免疫功能下降

根據(jù)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)理論，正常條件下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)參與免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，卒中后，參與調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控能力減弱或紊亂，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)功能下降，易并發(fā)感染性疾病。腦卒中臨床研究發(fā)現(xiàn)：卒中患者血白介素-6等細胞因子增多，可能會引起下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂，導(dǎo)致合成和釋放激素異常，從而影響胸腺和淋巴系統(tǒng)功能，導(dǎo)致T細胞功能下降[10]。2.2 卒中后吞咽障礙

卒中后患者吞咽障礙發(fā)生率在10%～34%[3，11]，患者吞咽障礙以及鼻飼管喂食可引起患者誤吸，誤吸物含有鼻腔慢性炎性分泌物、口腔內(nèi)殘留的食物、胃腸道返流物，其中含有大量病原微生物，病原體負荷達到一定程度就會引起肺炎。有研究認為早期加強吞咽障礙患者口腔護理可降低卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率[4]。

2.3 神經(jīng)源性肺水腫

腦卒中應(yīng)激使交感-腎上腺系統(tǒng)過度興奮，兒茶酚胺分泌增多，全身血管收縮，導(dǎo)致心輸出阻力增高，心室舒張間期縮短，繼發(fā)心室順應(yīng)性下降、心功能衰竭，引起肺循環(huán)壓力增高，肺毛細血管壓力急劇升高，大量血液積聚于肺組織引起肺水腫，即神經(jīng)源性肺水腫[3，12]。神經(jīng)源性肺水腫不但引起頑固性低氧血癥，甚至呼吸衰竭，同時造成肺局部免疫水平、氣道清理能力降低，易并發(fā)肺部感染。

3 SAP的危險因素

卒中誘導(dǎo)免疫抑制是卒中相關(guān)性肺炎的重要危險因素，其他因素有年齡、性別、吸煙、卒中的嚴重程度、類型、部位、意識水平、喂養(yǎng)方式、心房顫動、糖尿病、慢性阻塞性肺病、吞咽障礙、機械通氣以及質(zhì)子泵抑制劑的使用等[1-4，11，13-16]。

4 SAP病原學(xué)特點

多種病原體混合感染多見，厭氧菌占一定比例，且疾病過程中病原體往往多變，病原體檢查難度較大，易出現(xiàn)耐藥菌。Hilker等的研究中，卒中相關(guān)性肺炎的混合感染占12%，其中伴真菌的感染主要是白色念珠菌和光滑念珠菌[1]。王蕾等對137例老年卒中相關(guān)性肺炎病原學(xué)研究示：革蘭氏陰性桿菌占61.97%，革蘭氏陽性菌占26.76%，真菌占11.27%[7]。成祥林等對456例卒中相關(guān)性肺炎病原體分析發(fā)現(xiàn)：革蘭氏陰性桿菌占67.3%，以銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌多見；革蘭氏陽性菌以金黃色葡萄球菌、腸球菌多見，真菌占 14.5%[17]。

5 SAP與患者預(yù)后的關(guān)系

SAP與腦卒中患者不良預(yù)后及死亡關(guān)系密切，尤其重癥肺炎患者預(yù)后更差[1，9，18]。德國卒中登記研究數(shù)據(jù)顯示：31.2%的卒中死亡患者合并有肺炎[18]。我國的卒中登記數(shù)據(jù)也顯示并發(fā)SAP的患者預(yù)后不良[6，9]。

綜上所述，卒中后機體的免疫功能下降、吞咽障礙、繼發(fā)神經(jīng)源性肺水腫是導(dǎo)致SAP的主要機制；此外，高齡、卒中的嚴重程度、類型、部位、意識水平、喂養(yǎng)方式、機械通氣以及是否合并有心房顫動、糖尿病等均與并發(fā)SAP有關(guān)。SAP病原體以革蘭氏陰性桿菌為主，易出現(xiàn)混合感染及耐藥菌。卒中相關(guān)性肺炎是腦卒中最常見并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致腦卒中患者病情加重及死亡的重要原因之一。因而，應(yīng)高度重視腦卒中患者卒中相關(guān)性肺炎的正確診斷及治療。

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