今天，過度醫(yī)療已經(jīng)讓人們深感擔憂。界定過度醫(yī)療盡管有一定難度和相當?shù)膹碗s性，但也并非不可能。美國醫(yī)學會對過度醫(yī)療下了一個很簡單的定義：過度醫(yī)療是指超過疾病實際需求的診斷和治療行為，包括過度檢查、過度治療。

然而，考慮到過度醫(yī)療還會對病人造成雪上加霜的危害，對過度醫(yī)療應(yīng)當定義為：醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員違背臨床醫(yī)學規(guī)范和倫理準則，從事不能為患者真正提高診治價值，濫用和浪費醫(yī)療資源并可能進一步危害患者的疾病檢查和診治行為。

過度檢查先于過度診治

從時間先后來說，首先是有過度檢查，才有后面的過度診斷和治療。無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，過度醫(yī)療有很多是源于人們在就醫(yī)和保健行為中的一些做法，而這些做法是專業(yè)組織和醫(yī)護人員所提倡的。專業(yè)人員認同對疾病的普查和早發(fā)現(xiàn)早治療的原則。這種情況在發(fā)達國家更為明顯和典型。例如，癌癥普查就是一種最容易引起過度檢查和隨后的過度治療的疾病。

挪威政府從1996年開展了一項政府資助的乳房X光普查項目，后來，經(jīng)過10年時間在全挪威實現(xiàn)了普遍推廣。從2005年以后，挪威所有50～69歲女性均被建議每2年采用X光檢查乳房1次，其中有77%的女性聽從這一建議進行了檢查。

盡管挪威政府的出發(fā)點是好的，而且，這一普查也的確及早發(fā)現(xiàn)了一些女性的早期乳腺癌，但是，研究人員對挪威這項普遍開展的乳房X光篩查進行的評估研究發(fā)現(xiàn)，這一檢查是過度的，而且造成了15%～25%的乳腺癌過度診斷。所謂過度診斷是指，假如一些婦女一生都不接受普查，她們一生中都不會出現(xiàn)臨床癥狀的乳腺癌。也就是說，她們的乳腺癌永遠不會進展為臨床期，或者在乳腺癌表現(xiàn)出臨床癥狀之前，她們就已死于其他原因。

但女性一旦過度檢查和診斷為乳腺癌后，又必不可少地會采用各種方式治療，這些治療就屬于過度治療。這樣的過度檢查和治療不會給女性帶來任何益處。

挪威這項研究的對象包括39888例在1996～2005年期間被診斷為侵襲性乳腺癌的女性，其中27238例診斷時年齡為50～79歲，有7793人在開始常規(guī)普查后被診斷為乳腺癌。但是，采用兩種校正評估方法后發(fā)現(xiàn)，對乳腺癌的總體過度診斷率為15%～25%。用第一種校正評估方法發(fā)現(xiàn)，乳房X光檢查中發(fā)現(xiàn)的乳腺癌病例中有15%～20%，即1169～1948人屬于過度診斷。而采用第二種評估方法進行分析后發(fā)現(xiàn)，有18%～25%的病例是過度診斷。

人們被診斷為癌癥后，一般都會有疾病的發(fā)展，例如從一期發(fā)展到二期或晚期。但是，對這些診斷為乳腺癌的女性的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，進展期乳腺癌的比例隨著時間推移而逐漸下降，普查組與未普查組降至同一水平，不過，Ⅰ期乳腺癌的比例在普查組女性中顯著增加。這個結(jié)果提示，乳房X光普查發(fā)現(xiàn)的乳腺癌幾乎均為早期、低危腫瘤，沒有必要診斷和治療。

參與這項研究的美國哈佛公共衛(wèi)生學院的梅特·卡拉格博士認為，他們的這項研究與過去其他國家的研究結(jié)果一致，其他國家報告的過度診斷率為0%～54%，而隨機對照試驗報告的過度診斷率約為30%。

過度檢查和治療的泛濫

過度檢查和過度治療在今天已經(jīng)成為一種普遍性現(xiàn)象。甚至在心理咨詢和治療領(lǐng)域也存在過度檢查和治療的現(xiàn)象，只不過，這一領(lǐng)域中的過度檢查和過度治療比其他醫(yī)學領(lǐng)域更隱蔽而已。盡管中國的心理咨詢和治療并不比美國普遍和發(fā)達，但中國心理領(lǐng)域中的過度檢查和治療比美國要嚴重。

美國的心理咨詢和治療有一個規(guī)則，是在對咨詢者的對話訪談難以做出判斷或診斷時，才會讓求助者進行心理測量表的測試。但是，目前在中國，一些心理咨詢機構(gòu)對前來求助的心理咨詢者一開始就給予多種心理測量表進行測試，然后根據(jù)測試所得的數(shù)據(jù)把咨詢者診斷為抑郁癥、人格障礙、精神病等。這正是過度檢查的表現(xiàn)。最為嚴重的是，專家會把一些神經(jīng)癥說成是人格障礙，而把一些人格障礙判斷為精神疾病，然后便是順理成章的過度治療。

心理和精神疾病領(lǐng)域的這種過度檢查和過度治療除了會讓醫(yī)方獲得巨額利潤外，還會讓求助者陷入真正的心理危機，讓一些人認為自己確實有心理疾病，而且確信對自己的治療會持續(xù)很久，同時，也讓一些人萬念俱灰，抑郁終生，沒病也弄出病來。

美國紐約長島北岸猶太醫(yī)療系統(tǒng)首席醫(yī)生洛倫斯·史密斯指出：“過度檢查和醫(yī)療是美國醫(yī)學最嚴重的危機。”作為對史密斯判斷的驗證，包括美國臨床腫瘤醫(yī)學會和美國醫(yī)師學會等9個醫(yī)學組織提出，目前在醫(yī)學領(lǐng)域，有45種一般人根本就不需要的檢查和治療，其中包括：對一般疾病的CT（電子計算機X射線斷層掃描技術(shù)）檢查；第一次做腸鏡檢查后，10年內(nèi)一再做的檢查；大多數(shù)背痛者的初期X光檢查；為沒有心臟病癥狀的病人在初步評估時做運動心電圖檢查（出現(xiàn)高危跡象另當別論）；為21歲以下婦女或動過非癌癥疾病子宮切除手術(shù)的婦女做子宮頸涂片檢查；為初期乳腺癌患者或輕度前列腺癌患者做骨骼掃描檢查；為來日無多的洗腎病人經(jīng)常做癌癥檢查等。

對一般疾病做CT檢查在中國也比較普遍，原因在于，這種檢查收費高。然而，做CT檢查對人的傷害非常大。做一次心臟冠狀動脈CT檢查，放射量相當于拍了750次X光胸片。對那些不需要CT檢查的年輕人，尤其是年輕女性來說，不但起不到作用，還會帶來癌癥風險。

另一方面，一些癌癥的前期普查也是不必要的過度檢查。早在2007年2月，美國《放射學》雜志上刊登了一篇反思文章，指出肺癌CT篩查中的過度檢查現(xiàn)象非常普遍，需要引起衛(wèi)生專業(yè)和全社會的注意。

美國明尼蘇達州羅徹斯特市梅奧診所的麗貝卡·林德爾研究小組對在連續(xù)5年每年都接受胸部CT普查的高危人群中所發(fā)現(xiàn)的新增和既有的肺癌病人的病灶進行了評估。評估的內(nèi)容包括病灶的大小、形態(tài)、位置、形態(tài)改變和生長速率。

林德爾的研究對象有1520人，共有61人被診斷為肺癌，其中31人的肺癌是初次發(fā)現(xiàn)。在CT普查新發(fā)現(xiàn)的肺癌中最常見的是非支氣管肺泡腺癌，右肺肺癌比左肺常見，而且大多數(shù)肺癌位于兩肺上葉。

林德爾研究小組的研究結(jié)果顯示，其中可以評估的48例肺癌的腫瘤體積平均倍增時間為518天。腫瘤體積平均倍增時間超過了400天的有13例，分屬IA期（10例）、IB期（1例）和II期（2例）。實際上，這13位病人就是過度診斷的病人，其中有11位是女性。因此，林德爾認為，“應(yīng)用胸部CT普查高?；颊?，尤其是女性患者，可能會引起肺癌的過度診斷?！?/p>

預防醫(yī)學的誤解和異化

今天，為什么過度檢查和過度治療會在全球泛濫？有幾個原因不可忽視。一是醫(yī)療專業(yè)拼命追求利潤和賺錢，二是對預防醫(yī)學的誤解和醫(yī)學人文精神的缺失或異化，三是對高科技的盲目崇拜。在美國甚至有人提出，今天泛濫成災的過度醫(yī)療的賬要算到美國前總統(tǒng)尼克松身上。

1972年1月～1974年8月，在任職美國第47屆總統(tǒng)期間，尼克松不僅結(jié)束了越南戰(zhàn)爭和打開了對華關(guān)系的大門，而且提出了預防保健的政策，支持保健機構(gòu)對癌癥和重大疾病的預防政策。尼克松曾經(jīng)表示：“我們需要建立一個更加重視預防保健的（醫(yī)療）系統(tǒng)?！逼鋵?，中醫(yī)在漫長的歷史中也一直秉持預防醫(yī)學的觀念，認為“上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病”。

尼克松提出的預防醫(yī)學政策的本義是通過健康教育，把健康的生活方式傳輸給公眾，依靠健康飲食、體育運動、不吸煙和不酗酒等方式來預防疾病的發(fā)生，起到治未病的作用。但是，這種真正的預防醫(yī)學的觀念卻被誤解和異化了，演變成了早診斷和早治療的概念，而在行動上則是依賴各種高科技檢查和治療手段。這種對預防醫(yī)學的異化實際上也就是把正常人當作病人來對待，因為早期診斷的基本策略是鼓勵健康人去做檢查，以此確定他們是不是真沒病。顯然，用顯微鏡或放大鏡挑毛病的結(jié)果是，幾乎所有健康人都可以挑出一大堆毛病來，因此許多正常人也就有病了。

過去，人們就醫(yī)是因為生了病，現(xiàn)在有相當多的人就醫(yī)是因為想保持健康，而看醫(yī)生的結(jié)果就是得知自己本來是健康的卻有了病。怎么辦呢？過度治療就順理成章地出現(xiàn)和產(chǎn)生了，吃藥、注射，甚至手術(shù)，以及后來無休止的定期復查，再吃藥和注射等等。這也讓醫(yī)院和藥物企業(yè)賺得缽滿盆溢。

例如，美國癌癥協(xié)會醫(yī)療總監(jiān)曾表示，一次免費的前列腺癌篩檢可以為他的醫(yī)院帶來約5000美元的收益，這些收益來自普查之后對患者進行的活組織切片檢查、治療和隨訪護理。

對于過度醫(yī)療的泛濫，美國達特茅斯學院健康政策和臨床實踐專業(yè)的醫(yī)學教授吉爾伯特·韋爾奇在其著作《過度診斷：保健抑或是致病？》中提出了更為中肯的分析。他認為，過度醫(yī)療的產(chǎn)生是因為，比起醫(yī)治真正的患者，增加新患者更加輕而易舉；開發(fā)出新的檢測方法比找到更好的治療方法來得容易；要統(tǒng)計出參與檢查的健康人數(shù)比確定慢性病患者的治療療效容易得多。而且，早期診斷法太契合人的直覺、太有吸引力，要挑戰(zhàn)它太難，要支持它又太容易。

技術(shù)崇拜和賺錢同時并舉

過度醫(yī)療，尤其是過度檢查與科學技術(shù)的發(fā)展和對技術(shù)的崇拜是分不開的。科學技術(shù)的長足發(fā)展不僅為公眾提供了更為舒適的生活，也為公眾提供了更先進、更細致、更靈敏和更有效的檢查和治療技術(shù)與設(shè)備。

抗生素、微創(chuàng)外科、器官移植、輔助生育技術(shù)、基因療法、干細胞治療等醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)改變了人們的生活，與此同時，X光、超聲波、心電圖、核磁共振成像、CT、發(fā)射單光子計算機斷層掃描儀（ECT）、正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET）和心臟除顫器等也成為今天人們檢查和治療疾病的常見技術(shù)和設(shè)備。科學技術(shù)的發(fā)展和檢查、治療技術(shù)的提高，使得原以為科學能解決一切問題的“科學至上論”更深入醫(yī)療專業(yè)者的內(nèi)心，甚至迷信尖端技術(shù)可以檢查和治療一切疾病。一些醫(yī)生認為，在現(xiàn)階段，只要采用先進的診斷和治療手段，就可以查出和治好疾病，而現(xiàn)在治療不好疾病只是科學技術(shù)還不夠發(fā)達，或者說還沒有采用更好的技術(shù)和設(shè)備。

例如，有的醫(yī)生自稱近10年都沒戴過聽診器，還有的醫(yī)生稱CT和造影就像是日光燈，聽診器就像是煤油燈。為什么要拋棄日光燈，回到煤油燈的時代？專業(yè)人員喜歡采用高新技術(shù)不僅導致了過度檢查和治療，而且造成了看病日益昂貴的局面。例如，在美國新技術(shù)在診斷和治療費用中的貢獻超過2/3。

現(xiàn)在，利用高新技術(shù)的過度檢查和治療已經(jīng)像瘟疫一樣流行起來。以心臟除顫器為例，相當多的心臟科醫(yī)生和病人都相信，心臟除顫器可以治愈心血管疾病。心臟除顫器的作用是通過電擊，讓跳動不規(guī)則的心臟恢復正常心率，可降低心臟驟停病人死亡率，而美國前副總統(tǒng)切尼在2001年安裝心臟除顫器更起到了示范作用。

然而，美國國家心肺血液研究所的一項調(diào)查表明，美國每年有大約10萬人接受除顫器手術(shù)，但是一些心臟病病人根本不需要植入這樣的設(shè)備，因為這項技術(shù)對9成心律失常者沒有效果。無謂的手術(shù)不但讓病人多花費3.5萬美元的手術(shù)費，甚至可能受到不必要的傷害。研究人員查閱了2006年1月～2009年6月期間，在美國1227家醫(yī)院接受除顫器手術(shù)的111707名病人的情況，試圖了解醫(yī)生是否遵守專業(yè)委員會對安裝心臟除顫器的指導原則。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超過2.5萬名病人的情況不符合指導原則，即沒有必要安裝除顫器，占受調(diào)查病人的22.5%。這些病人大多介于64～68歲；而且令人不解的是，黑人和西班牙人在非必要情況下安裝了除顫器的人數(shù)要多于白人。在有的醫(yī)療中心，有超過40%的這類手術(shù)都不符合指導原則。

參與這一研究的美國杜克大學醫(yī)學副教授薩拉·阿爾卡迪說，心臟除顫器只是適用于已發(fā)生過心臟驟停的病人，剛出現(xiàn)心臟病的人并不適合安裝心臟除顫器，這些病人有的最終可能需要除顫器，但其中有30%～40%并不需要。同樣，CT冠狀動脈成像本來只適用于胸痛病人的檢查，但現(xiàn)在被普遍運用到高端體檢中，費用是1000美元。

在中國，現(xiàn)在癌癥檢查和治療同樣讓病人背負沉重負擔。北京腫瘤醫(yī)院一項統(tǒng)計資料表明，20年前，胃癌診斷通過纖維胃鏡、常規(guī)活檢病理檢查等只需440元，現(xiàn)在基礎(chǔ)檢查就需要2830元，如果使用核磁共振等高端檢查技術(shù)，花費還需增加數(shù)千元。癌癥治療費用上升更快，例如，胃癌化療從20年前每人次平均100元，提高到現(xiàn)在的15050元。

危害和出路

過度檢查和治療的后果有三種。一是公眾醫(yī)療費用巨增，但醫(yī)療效果并沒有改善；二是對病人造成額外的傷害，加重病情；三是增加人們的心理負擔。

第一種后果可以胃癌診斷和治療為例。即便今天增加了核磁共振等高端檢查技術(shù)和使用更好的化療藥物，也沒有帶來胃癌5年生存率的提高。有研究顯示，1975年～1980年，Ⅲ期～Ⅳ期胃癌病人5年生存率是43.2%，1991年～2000年是41.1%。

過度檢查和治療對病人造成額外傷害也已經(jīng)有大量的事例加以證明了，有的前列腺炎患者因過度治療造成陰莖壞死，就是典型例子，這其實對患者造成了終身的身心傷害。而且，國內(nèi)外大量的臨床調(diào)查表明，癌癥患者約有1/3是死于過度治療，而非死于癌癥本身。

過度檢查和治療對人造成的心理傷害是，如果不對一些人過度檢查和診斷，除了不會導致過度治療外，也不會造成他們的心理壓力。例如，在癌癥普查上，由于用顯微鏡看問題，不可避免地會將很多人診斷為癌癥，結(jié)果便對他們和其家庭造成過多的心理壓力，至少讓他們處于治也不是不治也不是的兩難選擇中，提心吊膽地過日子。這種傷害在某些時候甚至大于癌癥本身的危害。

顯然，現(xiàn)在必須盡快糾正過度檢查和治療，基本辦法有兩個。一是提高檢查門檻，二是停止不必要的檢查。美國華盛頓大學的瓊·艾爾莫博士和哈佛醫(yī)學院的蘇珊娜·弗萊切博士提出了一種減少對乳腺癌過度診斷的方法，即調(diào)整乳房X線檢查結(jié)果的異常閾值。同時，對于確定的病變可以建議繼續(xù)嚴密觀察而不必立即活檢。這實際上就是提高對于癌癥普查的門檻，停止不必要的檢查。

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