馮 杰 戴維享 王 棟 馬 超 吳繼斌 王兆紅 吳德慧 何仕誠(chéng)

1.江蘇省徐州市中心醫(yī)院脊柱外科，江蘇徐州 221009；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院介入科，江蘇南京 210009

隨著年齡的增長(zhǎng)，多數(shù)老年患者會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)流失和骨密度下降， 進(jìn)而骨折發(fā)生率明顯高于年輕人群。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）作為老年骨折的一種[1]，其發(fā)病率一直持高不下，輕者可造成患者常年腰疼或行動(dòng)不便，重者則可導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)功能喪失甚至死亡。本研究采用單側(cè)椎弓根旁入路椎體后凸成形術(shù)（PKP）及雙側(cè)弓根入路PKP 術(shù)治療OVCF 患者，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇徐州市中心醫(yī)院2008 年3 月～2011 年3 月收治的OVCF 患者98 例為研究對(duì)象， 根據(jù)所接收術(shù)式不同將其分為兩組。 單側(cè)椎弓根旁入路組46 例78個(gè)椎體，行單側(cè)椎弓根旁入路椎體后凸成形術(shù)，其中男18例，女28 例；年齡55～82歲，平均（63±19）歲；病程2～110 d，平均（23±18）d，≥28 d 者9 例；椎體骨折范圍T4～L4，其中T4～T10共13 椎，T11共10 椎，T12共14 椎，L1共20 椎，L2共12 椎，L3共6椎，L4共3 椎。 雙側(cè)椎弓根入路組52 例74 個(gè)椎體，行雙側(cè)弓根入路椎體后凸成形術(shù)；其中男23 例，女29 例；年齡57～81 歲，平均（61±19）歲；病程2～103 d，平均（21±17）d，≥28 d 者8例；椎體骨折范圍T4～L4，其中T4～T10共10 椎，T11共11 椎，T12共15 椎，L1共19 椎，L2共11 椎，L3共6椎，L4共2 椎。 本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并在患者知情且簽署知情同意書(shū)的情況下開(kāi)展，本次研究合理、符合相關(guān)規(guī)定。 病例納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡＞55周歲；②胸腰部有明顯疼痛感或局部有叩擊痛，無(wú)神經(jīng)癥狀； ③核磁共振檢測(cè)結(jié)果有明顯的骨折水腫信號(hào)；④骨密度T≤-2.5。 兩組患者年齡、病程、骨折范圍、術(shù)前影像學(xué)參數(shù)（椎體高度）、骨密度等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前對(duì)患者行常規(guī)X 射線、CT、MRI 以及全身核素掃描等影像學(xué)檢查，以明確患者的骨折部位和具體病理情況，為術(shù)式的選擇和具體治療方案的制訂提供參考。手術(shù)進(jìn)行時(shí)，以俯臥體位作為患者的手術(shù)體位，墊高患者上胸部和髂骨部位， 以實(shí)現(xiàn)患者腹部懸空。根據(jù)患者的具體生理和病理情況，對(duì)患者實(shí)施局麻或全麻，所有患者的術(shù)式均為經(jīng)皮球囊擴(kuò)張PKP 術(shù)。 參照X 射線的定位檢查結(jié)果， 單側(cè)椎弓旁入路術(shù)的穿刺點(diǎn)選為病變椎體的橫突根部上緣旁4～7 cm 處。 通過(guò)椎體橫斷面的CT 或者核磁共振檢查圖像，可精密測(cè)量并獲取穿刺點(diǎn)距離后正中線的距離。穿刺點(diǎn)確定后，將穿刺點(diǎn)皮膚進(jìn)行點(diǎn)狀切開(kāi)，以與椎矢狀面45°角的方向進(jìn)針，適當(dāng)力度推針到達(dá)椎體對(duì)側(cè)前中約三分之一處。隨后，插入導(dǎo)管并置入球囊式椎體成形器，將造影劑經(jīng)球囊緩慢注入，球囊順利擴(kuò)張后，實(shí)現(xiàn)椎體復(fù)位。 在C 形臂X 線透視機(jī)的輔助下，向病變椎體處注入骨水泥，直至骨水泥在病變椎體處分布良好。 術(shù)中全程監(jiān)測(cè)患者生命體征變化。 單個(gè)椎體手術(shù)時(shí)間20～35 min，平均30 min。

對(duì)患者行雙側(cè)椎弓入路PKP 術(shù)時(shí)， 其穿刺點(diǎn)選為病變椎體橫突根部上緣，于脊突旁3～5 cm 處。椎體兩側(cè)皮膚均行點(diǎn)狀切開(kāi)，穿刺針的進(jìn)針角度選為與椎體矢狀面呈30°角， 適當(dāng)力度推針達(dá)到椎體前中三分之一處。隨后的造影劑和骨水泥灌注方法與單側(cè)椎弓入路PKP 術(shù)相同。該術(shù)式的單個(gè)椎體手術(shù)時(shí)間為30～50 min，平均40 min。

1.3 術(shù)前與預(yù)后處理

全麻患者術(shù)前30 min 應(yīng)用抗生素一次預(yù)防感染。 術(shù)后第2 天下地活動(dòng)，并適當(dāng)進(jìn)行腰背肌肉功能鍛煉。所有患者術(shù)后均應(yīng)用鈣劑、維生素D、阿倫磷酸鈉治療骨質(zhì)疏松。

1.4 臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

①兩組患者的住院時(shí)間、骨水泥灌注量和手術(shù)時(shí)間。 ②采用視覺(jué)模擬評(píng)分法 （visual analogue scales，VAS）評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)前、術(shù)后48 h 和3 個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分。③以軟件Photoshop 為測(cè)量工具，測(cè)量?jī)山M患者術(shù)前、 術(shù)后48 h 以及術(shù)后3 個(gè)月時(shí)的X 線片顯示的病變椎體前部、中部高度。 隨后對(duì)所采集的各組數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。 以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、骨水泥灌注量、住院時(shí)間結(jié)果比較

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)期間無(wú)醫(yī)療事故或意外發(fā)生。 單側(cè)椎弓根旁入路組手術(shù)時(shí)間[（28±8）min] 明顯短于雙側(cè)椎弓根旁入路組[（37±12）min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；骨水泥灌注量、住院時(shí)間兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該結(jié)果提示兩組手術(shù)治療方法臨床效果接近。 見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、骨水泥灌注量、住院時(shí)間結(jié)果比較（s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、骨水泥灌注量、住院時(shí)間結(jié)果比較（s）

骨水泥灌注量（mL）住院時(shí)間（d）單側(cè)椎弓根旁入路組雙側(cè)椎弓根旁入路組P 值46 52 28±8 37±12< 0.05 7.2±2.5 6.8±1.9> 0.05 5.0±2.2 5.0±2.1> 0.05

2.2 兩組VAS 評(píng)分、傷椎高度結(jié)果比較

兩組患者術(shù)后48 h 和3 個(gè)月時(shí)VAS 評(píng)分低于術(shù)前，前部及中部傷椎高度均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 兩組術(shù)后48 h 時(shí)VAS 評(píng)分、前部及中部傷椎高度比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t =0.914、1.103、0.697，P > 0.05）； 兩 組 術(shù) 后3 個(gè) 月 時(shí)VAS 評(píng)分、前部及中部傷椎高度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 0.713、0.932、0.715，P > 0.05）。 所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～26 個(gè)月，平均18 個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)與手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥出現(xiàn)，說(shuō)明兩種方法的臨床安全性均較好。 見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS 評(píng)分、傷椎高度結(jié)果比較（s）

表2 兩組VAS 評(píng)分、傷椎高度結(jié)果比較（s）

注：與組內(nèi)術(shù)前比較，*P < 0.05；VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分法

單側(cè)椎弓根旁入路組術(shù)前術(shù)后48 h術(shù)后3 個(gè)月雙側(cè)椎弓根旁入路組術(shù)前術(shù)后48 h術(shù)后3 個(gè)月46 8.1±0.6 2.3±1.2*2.1±0.6*18.3±0.7 27.8±8.2*27.1±7.1*18.0±0.9 27.1±5.3*27.3±6.5*52 8.0±0.7 2.6±1.3*2.0±0.6*18.0±0.8 27.9±8.2*27.5±7.2*17.8±0.9 27.6±5.5*27.2±6.6*

圖1 經(jīng)單側(cè)椎弓根旁入路PKP 術(shù)前后影像學(xué)圖像（腰椎病例）

2.3 兩組并發(fā)癥情況分析

術(shù)后檢查結(jié)果顯示，雙側(cè)椎弓根旁入路組患者中6 個(gè)椎體前緣及側(cè)方有少量骨水泥滲漏、2 個(gè)椎體骨水泥滲漏入椎間隙，其余椎體均無(wú)明顯骨水泥滲漏發(fā)生，未見(jiàn)滲漏相關(guān)的不良反應(yīng)或合并癥。 單側(cè)椎弓根旁入路組5 個(gè)椎體前緣及側(cè)方有少量骨水泥滲漏、2個(gè)椎體骨水泥滲漏入椎間隙， 其余椎體均無(wú)明顯骨水泥滲漏發(fā)生，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)或骨水泥滲漏相關(guān)的合并癥，臨床安全性良好。

2.4 單側(cè)椎弓根旁入路術(shù)患者影像學(xué)資料

OVCF 患者經(jīng)單側(cè)椎弓根旁入路術(shù)治療后其椎體復(fù)位情況、骨水泥充盈情況以及術(shù)后椎體高度的提升均達(dá)到了臨床治療的要求，說(shuō)明單側(cè)椎弓根旁入路術(shù)對(duì)OVCF 患者具有明確的臨床效果。 見(jiàn)圖1、2。

3 討論

OVCF 作為老年人群中常見(jiàn)的疾病，是導(dǎo)致老年患者腰疼的重要原因，嚴(yán)重的疼痛或畸形甚至?xí)绊懤夏昊颊叩男姆喂δ芎腿粘Ｉ钅芰?，早期、安全、有效地改善OVCF 癥狀對(duì)改善該類老年患者的生活質(zhì)量和生存壽命均有著重要的臨床意義[2]。 PKP 和經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）由于能夠改善OVCF 患者疼痛、傷椎高度和損傷情況[3]，近年來(lái)在OVCF 的臨床治療方面?zhèn)涫芮嗖A。

圖2 經(jīng)單側(cè)椎弓根旁入路PKP 術(shù)前后影像學(xué)圖像（胸椎病例）

PKP 和PVP 雖然都能改善OVCF 患者的臨床癥狀，但PVP 僅能對(duì)傷椎進(jìn)行加固，并不能使其恢復(fù)至正常高度，治療效果有限[4]。 相對(duì)于PVP 而言，PKP 不僅能夠加固傷椎，而且能夠恢復(fù)傷椎的高度，在治療OVCF 方面具有更好的臨床優(yōu)勢(shì)。 在骨水泥灌注方面，PVP 的灌注劑較稀，注入時(shí)需加壓才能順利完成，加壓的情況下骨水泥會(huì)在骨小梁內(nèi)自由流動(dòng)[5]，比較容易滲漏而發(fā)生不良反應(yīng)或臨床意外。 相對(duì)于PVP而言，該法使用的骨水泥較為黏稠且由球囊擴(kuò)充形成的骨壁空腔注入，骨水泥的注入壓力較低，滲漏的可能較小，具有更好的臨床安全性。 因此，基于PKP 的臨床優(yōu)點(diǎn)，在本次研究中，所有患者均采用了PKP 進(jìn)行了治療。 在PKP 的臨床使用中，雙側(cè)穿刺并注入骨水泥較為常用[6]，但隨著研究的深入，目前也有學(xué)者認(rèn)為單側(cè)注入同樣可以獲得較為理想的臨床效果[7-8]。在PKP 的具體術(shù)式中，分為經(jīng)椎弓根入路穿刺和經(jīng)椎弓旁入路穿刺，且當(dāng)前臨床以椎弓旁入路穿刺的使用更為普遍。 椎弓旁入路穿刺分為單側(cè)和雙側(cè)兩種，單側(cè)由于擺脫了椎弓生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的限制且能夠通過(guò)CT和核磁共振獲取準(zhǔn)確的穿刺位置和角度，臨床治療效果相對(duì)較為理想。 雙側(cè)椎弓根旁入路相對(duì)于單側(cè)而言，手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)以及對(duì)術(shù)后椎體神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)等均有一定不足，相對(duì)而言不如單側(cè)更具優(yōu)勢(shì)[9]。在本次研究中，通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，單側(cè)椎弓旁入路的手術(shù)時(shí)間明顯短于雙側(cè)椎弓旁入路，且組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)了單側(cè)椎弓旁入路術(shù)的優(yōu)勢(shì)。 然后在改善疼痛、椎體高度恢復(fù)百分比等方面，兩組間則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05），說(shuō)明在手術(shù)操作規(guī)范的前提下，兩種方法均能有效改善OVCF 患者疼痛和椎體損傷情況。

無(wú)論是單側(cè)椎弓旁入路術(shù)還是雙側(cè)椎弓旁入路術(shù)，若要獲得理想的臨床效果，必須要注意以下操作要點(diǎn)：①術(shù)中應(yīng)根據(jù)病椎的具體狀況精確調(diào)整C 形臂球管的位置，使其能夠清晰顯示椎弓和弓根，避免老年患者由于脊柱側(cè)彎而導(dǎo)致影像顯示不準(zhǔn)確，無(wú)法精確指導(dǎo)手術(shù)的進(jìn)行。 ②對(duì)患者行穿刺時(shí)，必須密切注意穿刺針的走向，防止穿刺針進(jìn)入椎管損傷患者的神經(jīng)。 所有單側(cè)穿刺必須在X 線透視正上位進(jìn)行，穿刺針尖需到達(dá)椎體中央或越過(guò)中線位置。在X 透視側(cè)圍方向進(jìn)行穿刺時(shí)，如果患者的椎體后壁完整，則可以考慮將穿刺針尖推送至椎體中部； 若椎體壁不完整，則應(yīng)將穿針刺停留在椎體的前中部。 其他情況，均應(yīng)根據(jù)患者椎體損傷的具體狀態(tài)來(lái)確定最佳的穿刺針停留位置，防止骨水泥滲漏進(jìn)入椎管而引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

骨水泥作為決定PKP 臨床療效的重要因素，在注射時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制其使用量和注射速度，以使患者在獲取療效的同時(shí)承受最小的術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)[10]。 多發(fā)性椎體壓縮性骨折在接受PKP 術(shù)治療時(shí)， 每次接受手術(shù)的椎體數(shù)目不應(yīng)超過(guò)3 個(gè)，且單個(gè)椎體的骨水泥注射量以4～8 mL 為宜，不能超過(guò)10 mL，防止骨水泥過(guò)多引起椎體不適或發(fā)生滲漏[11]。 臨床上認(rèn)為，骨水泥的注入量越多，引起并發(fā)癥或不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)越大。 在本次研究中， 接受單側(cè)PKP 術(shù)和雙側(cè)PKP 術(shù)的患者在骨水泥的注入量方面未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P > 0.05），說(shuō)明兩者的臨床安全性相當(dāng)。 對(duì)患者行PKP 術(shù)時(shí)，為防止骨水泥滲漏， 臨床經(jīng)驗(yàn)可總結(jié)為： ①術(shù)前通過(guò)CT和核磁共振影像結(jié)果，充分評(píng)價(jià)患者椎體的受損和完整程度，提前預(yù)測(cè)骨水泥發(fā)生滲漏的可能性。 ②骨水泥的最佳灌注時(shí)期，應(yīng)選擇面團(tuán)期[12]，盡量降低其流動(dòng)滲漏的可能。 此外，骨水泥灌注點(diǎn)應(yīng)盡量遠(yuǎn)離椎體后壁或其它部位的破損處。 ③骨水泥灌注期間，一定要密切注視X 透視儀的影像，精確指導(dǎo)灌注過(guò)程，并可及時(shí)發(fā)現(xiàn)滲漏。 在本次研究中，除有個(gè)別椎體出現(xiàn)少量滲漏以外，并未出現(xiàn)大量滲漏或肺栓塞等嚴(yán)重的不良反應(yīng)，說(shuō)明PKP 是具有較好安全性的，值得臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述， 單側(cè)椎弓根旁入路PKP 是一種有效的技術(shù)方法，不但手術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全可靠，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，而且中期隨訪對(duì)傷椎畸形的矯正及疼痛改善效果與雙側(cè)椎弓根入路相當(dāng)，均具有較好的臨床應(yīng)用意義。

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