解為慈 鄭旭琴

1.湖北省天門市第一人民醫(yī)院血液內(nèi)科，湖北天門 431700；2.南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇南京 210029

甲狀腺功能亢進(jìn)癥是臨床一種內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，極為常見。 近年來，甲狀腺功能亢進(jìn)癥的發(fā)病率逐步上升， 對(duì)人類的身體健康和生命安全造成了嚴(yán)重威脅。 抗甲狀腺藥物和手術(shù)治療相比，131I 治療安全有效、簡(jiǎn)單方便、具有較小的副作用等。 但是，在個(gè)體化131I 劑量確定、131I 治療治療后甲狀腺功能低下的發(fā)生等方面，醫(yī)學(xué)界還沒有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。 本研究對(duì)天門市第一人民醫(yī)院內(nèi)科近三年來收治的500 例甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，分析了甲狀腺功能亢進(jìn)癥131I 治療后甲狀腺功能低下的原因，并探討了其控制對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取天門市第一人民醫(yī)院內(nèi)科2010 年7 月～2013 年4 月收治的500 例甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者，131I 治療后所有患者均獲得隨訪20～68 個(gè)月。 其中男160 例，女340 例，年齡8～75 歲，平均（36.2±14.6）歲。100 例患者繼發(fā)了甲狀腺功能低下。

1.2 方法

治療前不要讓患者服用含碘及對(duì)甲狀腺攝131I 有不良影響的藥物和食用含碘及對(duì)甲狀腺攝131I 有不良影響的食物， 對(duì)甲狀腺攝131I 率進(jìn)行測(cè)定， 只有在攝131I 率在45%以上時(shí)才能給予患者131I 治療。讓科室固定的兩名中級(jí)以上的醫(yī)生運(yùn)用臨床檢查法共同商定甲狀腺重量計(jì)算，必要的情況下加用B 超測(cè)量。 給定的131I 與甲狀腺重量的乘積和1 d 內(nèi)甲狀腺最高攝131I 率之間的比值就是131I 劑量。 每克甲狀腺131I 的劑量是1.85～3.70 MBq。 依據(jù)患者的年齡、病程長(zhǎng)短、甲狀腺軟硬度、甲亢手術(shù)情況等決定對(duì)患者所用的具體劑量。一般情況下，對(duì)患者運(yùn)用一次性給藥法，如果劑量在481 MBq 以上，則首先給予患者481 MBq，然后在3 個(gè)月后依據(jù)患者的實(shí)際病情決定是否給予患者第2 個(gè)療程的治療。 如果患者并發(fā)了甲狀腺功能低下， 則給予患者甲狀腺片或左旋甲狀腺片替代治療；如果患者的甲狀腺功能低下只是暫時(shí)性的，則應(yīng)當(dāng)適當(dāng)停藥[1～3]。

1.3 臨床甲狀腺功能低下和亞臨床甲狀腺功能低下的診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)患者的癥狀、體征及血清甲狀腺功能指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行甲狀腺功能低下診斷。 如果和正常水平相比，患者的有甲狀腺功能低下癥狀和體征，血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）、總甲狀腺素（TT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）部分或全部降低，但是促甲狀腺激素（TSH）升高，則診斷為甲狀腺功能低下；如果患者很少或沒有甲狀腺功能低下癥狀和體征，血清中的FT3、FT4正常，TSH 升高，則診斷為亞臨床甲狀腺功能低下[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0 對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，采用t 檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料統(tǒng)計(jì)

500 例甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者中，100 例患者繼發(fā)了甲狀腺功能低下，達(dá)到了20%的發(fā)生率，其中45例患者為臨床甲狀腺功能低下，占總數(shù)的45%，55 例患者為亞臨床甲狀腺功能低下，占總數(shù)的55%。 在發(fā)生時(shí)間方面，有94 例患者在治療后1 年發(fā)生，2 例患者在治療后2 年發(fā)生，1 例患者在治療后3 年發(fā)生，2 例患者在治療后4 年發(fā)生，1 例患者在治療后5 年發(fā)生，治療后1、2、3、4、5 年發(fā)生率分別為94%、2%、1%、2%、1%。和治療后1 年相比，治療后2年以上患者的甲狀腺功能低下發(fā)生率明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明甲狀腺功能低下的發(fā)生和治療后時(shí)間有關(guān)。 見表1。

表1 本組患者的一般資料情況

2.2 甲狀腺功能低下和年齡的關(guān)系

100 例繼發(fā)甲狀腺功能低下患者中，8～30 歲、＞30～50 歲、＞50～75 歲患者的發(fā)生率分別為41.0%、40.0%、19.0%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），說明甲狀腺功能低下的發(fā)生和患者的年齡有關(guān)。 見表2。

表2 甲狀腺功能低下和年齡的關(guān)系

2.3 甲狀腺功能低下和性別的關(guān)系

500 例患者中， 有30 例為男性患者繼發(fā)甲狀腺功能低下，占總數(shù)的6.0%，70 例為女性患者繼發(fā)甲狀腺功能低下，占總數(shù)的14.0%，男女性患者繼發(fā)甲狀腺功能低下的發(fā)生率之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）， 說明甲狀腺功能低下的發(fā)生和性別無關(guān)。 見表3。

表3 甲狀腺功能低下和性別的關(guān)系

2.4 甲狀腺功能低下和甲狀腺大小的關(guān)系

100 例繼發(fā)甲狀腺功能低下患者中，甲狀腺重量在40 g 以下、40～80 g 之間、80 g 以上的患者的發(fā)生率分別為43.0%、31.0%、26.0%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），說明甲狀腺功能低下的發(fā)生和患者的甲狀腺大小有關(guān)。 見表4。

表4 甲狀腺功能低下和甲狀腺大小的關(guān)系

2.5 甲狀腺功能低下和甲亢輕重程度的關(guān)系

100 例繼發(fā)甲狀腺功能低下患者中，輕度、中度、重度甲亢患者甲狀腺功能低下發(fā)生率分別為26.0%、40.0%、34.0%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），說明甲狀腺功能低下的發(fā)生和患者的甲亢輕重程度有關(guān)。 見表5。

表5 甲狀腺功能低下和甲亢輕重程度的關(guān)系

2.6 甲狀腺功能低下和突眼的關(guān)系

100 例繼發(fā)甲狀腺功能低下患者中， 無突眼、伴良性突眼、伴惡性突眼患者的甲狀腺功能低下發(fā)生率分別為47.0%、30.0%、23.0%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），說明甲狀腺功能低下的發(fā)生和患者的突眼有關(guān)。 見表6。

表6 甲狀腺功能低下和突眼的關(guān)系

2.7 甲狀腺功能低下和服131I 劑量的關(guān)系

100 例繼發(fā)甲狀腺功能低下患者中， 服131I 劑量74～185 MBq、222～333 MBq、370～481 MBq 患者的甲狀腺功能低下發(fā)生率分別為21.0%、55.0%、24.0%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），說明甲狀腺功能低下的發(fā)生和服131I 劑量有關(guān)。 見表7。

表7 甲狀腺功能低下和服131I 劑量的關(guān)系

2.8 甲狀腺功能低下和服131I 次數(shù)的關(guān)系

100 例繼發(fā)甲狀腺功能低下患者中，服131I 1 次和2 次及其以上的患者的甲狀腺功能低下發(fā)生率分別為64.0%和36.0%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），說明甲狀腺功能低下的發(fā)生和服131I 劑量有關(guān)。 見表8。

表8 甲狀腺功能低下和服131I 次數(shù)的關(guān)系

3 討論

3.1 131I 治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥產(chǎn)生甲狀腺功能低下的機(jī)制

大部分醫(yī)學(xué)學(xué)者認(rèn)為，131I 治療后1 年內(nèi)發(fā)生甲狀腺功能低下和131I 的個(gè)體對(duì)射線的敏感性及其自身活度大小有關(guān)， 而131I 治療后1 年后發(fā)生甲狀腺功能低下的發(fā)病機(jī)制目前醫(yī)學(xué)界還沒有完全探明，可能和患者自身的免疫狀態(tài)及131I 自身的活動(dòng)力大小有關(guān)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥131I 治療可能會(huì)對(duì)患者的甲狀腺組織造成損傷，增加甲狀腺球蛋白、微粒體及膠質(zhì)C2 等抗原的釋放， 從而改變甲狀腺激素受體抗體活性；或可能會(huì)直接損傷B 淋巴細(xì)胞，增加TSH 抗體何從，從而誘發(fā)永久性甲狀腺功能低下[5]。

3.2 甲狀腺功能亢進(jìn)癥131I 治療的有效性

Hertz 等醫(yī)學(xué)學(xué)者在1942 年首次在甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療中運(yùn)用了131I，隨后經(jīng)過多年和大量的病例觀察， 國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)學(xué)者普遍肯定和認(rèn)可了131I 治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的療效， 同時(shí)131I 治療治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥安全有效、簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)、對(duì)患者具有較小的創(chuàng)傷等，達(dá)到了50%～80%的一次治愈率和90%以上的總有效率，復(fù)發(fā)率僅為1%～4%。此外，如果甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者合并了心臟病、肝臟損害、肌萎縮等病癥，131I 治療能夠使這些病癥隨著甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療而得到好轉(zhuǎn)，因此在臨床得到了日益廣泛的應(yīng)用[6～10]。

3.3 甲狀腺功能亢進(jìn)癥131I 治療的原因分析及控制

甲狀腺功能亢進(jìn)癥131I 治療一個(gè)公認(rèn)的副作用就是甲狀腺功能低下，在國(guó)外，甲狀腺功能亢進(jìn)癥131I 治療后1、5、10 年患者的甲狀腺功能低下發(fā)生率分別可以達(dá)到20%、30%、40%～70%[11]，本研究結(jié)果表明，500例甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者中，131I 治療一年內(nèi)100 例患者繼發(fā)了甲狀腺功能低下， 達(dá)到了20%的發(fā)生率，和上述有關(guān)醫(yī)學(xué)報(bào)道一致。 甲狀腺功能亢進(jìn)癥131I治療后甲狀腺功能低下的發(fā)生對(duì)患者的健康和生活治療造成了嚴(yán)重的不良影響，近年來其發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，需要我們對(duì)其發(fā)生機(jī)制和控制措施進(jìn)一步深入研究。 本研究結(jié)果還表明，＞50～75 歲的患者、甲狀腺重量80 g 以上的患者、甲亢重度患者、無突眼患者、服131I 劑量為222～333 MBq 的患者、服131I 1 次的患者的甲狀腺功能低下發(fā)生率均較高，和其他患者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），充分說明了甲狀腺功能亢進(jìn)癥131I 治療后甲狀腺功能低下的原因主要是患者的年齡大、甲狀腺大、甲亢重度、無突眼、服131I 劑量控制不良、次數(shù)過少等。 針對(duì)這種情況，臨床應(yīng)采取有針對(duì)性的措施予以控制， 如在進(jìn)行131I 治療之前應(yīng)該首先對(duì)患者的基本情況進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，然后將131I 的劑量準(zhǔn)確計(jì)算出來， 同時(shí)采取保守治療策略，不對(duì)一次用藥的有效率進(jìn)行過分的追求，以促進(jìn)患者生活質(zhì)量的顯著提升和甲狀腺功能低下發(fā)生率的最大限度降低[12]。

總之， 甲狀腺功能亢進(jìn)癥131I 治療后甲狀腺功能低下的原因主要是患者的年齡大、甲狀腺大、甲亢重度、無突眼、服131I 劑量控制不良、次數(shù)過少等，臨床應(yīng)采取有針對(duì)性的措施予以控制。

[1] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：724-728.

[2] 董建軍，付春莉，侯新國(guó)，等.Graves 病131I 治療后1 年內(nèi)早發(fā)甲減影響因素分析[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，47（9）：5-6.

[3] 王勤奮，張承剛.131I 治療甲狀腺功能亢進(jìn)的新觀態(tài)[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：內(nèi)分泌分冊(cè)，2010，30（27）：3780-3801.

[4] 李賽春，趙超前，肖高勇.42 例老年甲亢患者131I 治療[J].標(biāo)記免疫分析與臨床，2009，13（4）：258-259.

[5] 余大富，吳曉群，彭曉燕，等.甲亢131I 治療后甲狀腺切除差分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2006，6（13）：2488.

[6] 屈偉，王社教，封娟毅，等.Graves 甲亢患者131 碘治療后血清TPOAb、TGAb 抗變化的臨床意義[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39（2）：205-206.

[7] 侯莎莎，王輝，傅宏亮，等.影響131I 治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥療效的臨床多因素分析[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30（9）：1055-1058.

[8] 劉紅玲，溫風(fēng)萍.131I 治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥后早發(fā)甲狀腺功能減退癥相關(guān)影響因素分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2009，38（3）：239-240.

[9] 劉恒超，袁超，陶新全，等.放射性131I 治療老年人甲亢的臨床價(jià)值[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2010，3（6）：524-525.

[10] 葉學(xué)和，勞丹華，任志玲，等.131 碘和抗甲狀腺藥物治療青少年甲亢對(duì)比研究[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，12（4）：512-513.

[11] Eterovic D，Antunovic Z，Markovic V，et al. Planning of131I therapy for graves disease based on the radiation dose to thyroid follicular cells[J].J Nucl Med，2008，49（12）：2026-2030.

[12] Lind P.Strategies of radioiodine therapy for Graves'disease[J].Eur J Nucl Med Mol Imaging，2012，29（2）：453-457.