張宗明

■ 求醫(yī)經(jīng)歷

李女士今年54歲，10年前因膽結(jié)石、膽囊炎急性發(fā)作，急診切除了膽囊。此后，李女士雖然不再有膽囊炎發(fā)作時(shí)那么痛了，但右側(cè)腹部一直不舒服，有腹脹、打嗝、消化不良等癥狀。近一年來(lái)，李女士腹脹癥狀加重，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)是肝內(nèi)膽管結(jié)石。針對(duì)李女士的情況，有的醫(yī)生建議手術(shù)，有的建議保守治療。

其實(shí)，對(duì)于李女士來(lái)說(shuō)，主要危害是結(jié)石阻塞膽管會(huì)引起急性化膿性膽管炎，應(yīng)進(jìn)一步完善檢查，了解肝內(nèi)膽管結(jié)石的位置、大小、多少等。如果確實(shí)需要手術(shù)治療，手術(shù)的原則是取凈結(jié)石、去除病灶、解除狹窄、通暢引流，但不能靠單純膽道探查、經(jīng)內(nèi)鏡膽道取石解決問(wèn)題。因?yàn)楦蝺?nèi)膽管結(jié)石通常難以通過(guò)內(nèi)鏡取出，更難以取凈，而且不能解除肝內(nèi)膽管結(jié)石賴以生存的膽管狹窄，況且經(jīng)內(nèi)鏡取石通常需要切開(kāi)膽總管下端的括約肌，從而埋下術(shù)后反復(fù)發(fā)作性反流性膽管炎的隱患。如果是單純肝內(nèi)膽管結(jié)石，不存在明顯的肝內(nèi)膽管狹窄、擴(kuò)張，可以動(dòng)態(tài)觀察隨訪，必要時(shí)給予消炎、利膽保守治療。

■ 四種情況應(yīng)考慮切膽囊

患了膽結(jié)石是否需要切除膽囊，這是患者最關(guān)心的一個(gè)問(wèn)題。事實(shí)上，膽囊結(jié)石是否一定要手術(shù)治療，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我們的臨床經(jīng)驗(yàn)是，有下述情況之一者應(yīng)積極考慮手術(shù)治療。

1.曾有典型的膽絞痛發(fā)作，如高燒、劇烈腹痛等。

2.結(jié)石直徑小于1厘米或大于2厘米。

3.B超脂餐試驗(yàn)或口服膽囊造影，顯示膽囊功能差。

4.伴發(fā)膽管炎或胰腺炎。

■ 膽囊切除術(shù)是最佳選擇

有開(kāi)腹膽囊切除和腹腔鏡膽囊切除兩種方法。目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已取代傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，成為治療膽囊結(jié)石的首選手術(shù)方法。但膽囊炎、膽結(jié)石急性發(fā)作需要急診手術(shù)時(shí)，一般只能選擇開(kāi)腹手術(shù)。

臨床上28%～60%的膽囊結(jié)石患者沒(méi)有任何癥狀，稱為無(wú)癥狀膽囊結(jié)石。對(duì)這類病人是否需要行預(yù)防性膽囊切除術(shù)，取決于病人的自然病程中是否出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如膽絞痛、急性膽囊炎、急性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎、繼發(fā)性膽總管結(jié)石等，以及膽囊癌的發(fā)生幾率。如出現(xiàn)上述嚴(yán)重并發(fā)癥或膽囊癌發(fā)生幾率大，宜考慮切除膽囊，否則定期隨訪即可。

膽囊炎與膽囊結(jié)石往往相互影響，90%以上的膽囊炎由膽囊結(jié)石引起，而膽囊結(jié)石又進(jìn)一步阻塞膽囊管而加重膽囊炎。兩者常為并發(fā)，但不是同一種病。急性膽囊炎，病情有緩解趨勢(shì)者，可采用禁食、解痙、輸液、消炎等方法治療，待病情緩解后再擇期手術(shù)；如病情無(wú)緩解，或者已診斷為化膿性或壞疽穿孔性膽囊炎，需盡早手術(shù)治療，并在發(fā)病后72小時(shí)內(nèi)手術(shù)為宜。

■ 四類人可嘗試保膽取石

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使醫(yī)生可以通過(guò)內(nèi)鏡了解膽囊腔內(nèi)的全貌，并可通過(guò)內(nèi)鏡將膽囊內(nèi)的結(jié)石完全取凈。但目前保膽取石手術(shù)尚未在業(yè)內(nèi)達(dá)成廣泛共識(shí)，國(guó)內(nèi)多數(shù)大醫(yī)院不提倡該術(shù)式。需要強(qiáng)調(diào)的是，并不是所有膽囊結(jié)石都適合保膽取石。因?yàn)閮H取出結(jié)石、保留膽囊，并未去除膽囊再生結(jié)石的局部環(huán)境和誘發(fā)因素，導(dǎo)致復(fù)發(fā)膽囊結(jié)石發(fā)病率較高。我們的體會(huì)是，在下述情況下可嘗試保膽取石。

1. 無(wú)典型膽絞痛發(fā)作癥狀。

2.膽囊收縮功能良好，B超脂餐試驗(yàn)或口服膽囊造影顯示膽囊收縮1/3以上。

3. B超檢查顯示膽囊黏膜光滑、膽囊內(nèi)透聲良好。

4. 非充滿型膽囊結(jié)石。

■ 膽囊切除后還會(huì)長(zhǎng)結(jié)石

在未切除膽囊的膽總管結(jié)石病例中，結(jié)石多由膽囊排出而來(lái)，其結(jié)石的性質(zhì)多為膽固醇結(jié)石，稱為繼發(fā)性膽總管結(jié)石；而切除膽囊的膽總管結(jié)石病例中，其結(jié)石的性質(zhì)多為膽色素結(jié)石，稱為原發(fā)性膽總管結(jié)石。至于膽囊切除后為何會(huì)發(fā)生原發(fā)性膽總管結(jié)石，通常可以用流體力學(xué)理論解釋。

切除了膽囊，也就失去了膽囊對(duì)膽總管內(nèi)流體壓力的緩沖作用，導(dǎo)致膽總管內(nèi)壓力增高，久而久之造成代償性膽總管擴(kuò)張，從而使膽總管內(nèi)的膽流速度變慢，并發(fā)生漩渦或渦流，后者是形成膽總管結(jié)石的重要原因。但這種情況并不多見(jiàn)，絕大多數(shù)膽囊切除術(shù)后的病人不會(huì)長(zhǎng)膽總管結(jié)石，即使確實(shí)發(fā)生了膽總管結(jié)石，也可以通過(guò)內(nèi)鏡行膽道取石，必要時(shí)行腹腔鏡或開(kāi)腹膽道取石。

有些患者擔(dān)心切了膽囊后還可能發(fā)生膽管結(jié)石，如果不手術(shù)，是否會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為肝臟結(jié)石？其實(shí)，這種擔(dān)心是不必要的。

膽總管結(jié)石與肝內(nèi)膽管結(jié)石是兩種不同的疾病。膽囊切除術(shù)后即使發(fā)生了膽總管結(jié)石，也并不意味著一定會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為肝內(nèi)膽管結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石多發(fā)生在生活水平和衛(wèi)生條件相對(duì)低下的地區(qū)和人群，通常認(rèn)為與膽道蛔蟲(chóng)癥、膽道感染、膽道狹窄或畸形有關(guān)。而膽囊結(jié)石多發(fā)生在生活水平相對(duì)較高的地區(qū)和人群，通常認(rèn)為與肥胖、飲食習(xí)慣、遺傳等因素造成膽汁中的膽固醇過(guò)飽和有關(guān)，這與肝內(nèi)膽管結(jié)石的成因有很大區(qū)別。