趙強(qiáng)，張小明，曾南林

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科 醫(yī)學(xué)影像四川省重點實驗室，南充 637000

圖1 白箭示從脾動脈發(fā)出的胰背動脈，黑箭示胰橫動脈 圖2 白箭示胰十二指腸上前動脈，黑箭示胰十二指腸上后動脈 圖3 箭示胰大動脈 圖4 黑箭示從腸系膜上動脈發(fā)出的胰十二指腸下前動脈，白箭示胰十二指腸下后動脈 圖5 箭示胰尾動脈Fig.1 White arrow shows dorsal pancreatic artery, black arrow shows transverse pancreatic artery. Fig.2 White arrow shows anterior superior pancreaticoduodenal artery, black arrow shows posterior superior pancreaticoduodenal artery. Fig.3 Arrow shows artery pancreatic magna.Fig.4 Black arrow shows aterior inferior pancreaticoduodenal artery, white arrow shows posterior inferior pancreaticoduodenal artery. Fig.5 Arrow shows caudal pancreatic artery.

胰腺癌是一種嚴(yán)重影響患者生命的惡性腫瘤，發(fā)病率在世界各國逐年增加，我國近31年來發(fā)病率增長3～7倍，是死亡率最高的十大惡性腫瘤之一[1]。根治性手術(shù)切除是胰腺癌惟一可治愈的方法，然而早期胰腺癌癥狀不明顯，惡性度高且轉(zhuǎn)移較早，因此手術(shù)治療率不高。在沒有胰周臟器、淋巴結(jié)、遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移的情況下，胰腺癌能否手術(shù)的主要指征是胰周血管是否受侵及受侵程度。而在急性胰腺炎尤其是壞死性胰腺炎中，血管并發(fā)癥(如假性動脈瘤、左側(cè)門靜脈高壓等)并不罕見，假性動脈瘤破裂對患者的生命構(gòu)成致命的威脅[2-4]。因此，無論對于胰腺癌還是胰腺炎早期發(fā)現(xiàn)血管病變具有重要的臨床意義。對胰周血管的檢查，雖然數(shù)字減影血管造影(DSA)是金標(biāo)準(zhǔn)，但血管造影是有創(chuàng)性檢查，有電離輻射，并會產(chǎn)生一些并發(fā)癥如出血、腎功能損傷等。CT常用于胰腺疾病的檢查，國內(nèi)外CT血管造影(CTA)對胰周血管顯示的研究較多，但是CT檢查有電離輻射，碘對比劑有可能加重胰腺炎的病情，不利于對胰腺疾病的隨訪觀察，且有些患者對碘對比劑過敏。而MRI檢查沒有電離輻射，對比劑相對安全，具有良好的軟組織對比度，MR血管造影(MRA)越來越廣泛應(yīng)用于臨床。目前國內(nèi)MRA對胰周血管的顯示研究不多，并且對胰周直接供血動脈的顯示欠佳[5]，筆者旨在研究3.0 T MR增強(qiáng)檢查結(jié)合多平面重建對正常胰腺直接供血動脈的顯示率及顯示程度，從而評估MRA對胰腺疾病血管并發(fā)癥的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年12月至2013年3月間行上腹部MR平掃加增強(qiáng)的連續(xù)病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：無胰腺疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：上腹部惡性腫瘤；肝硬化，門脈高壓，腹腔積液；運動偽影等致圖像不佳者。共搜集35例患者，男15例，女20例，年齡29～86歲，平均55歲。本回顧性研究得到了本院倫理委員會的同意，所有患者在MR掃描前均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 設(shè)備

GE 3.0 T Discovery MR 750型超導(dǎo)MR機(jī)，腹部32通道體部線圈；對比劑：歐乃影(0.5 mmol/L，GE Healthcare Ireland生產(chǎn))；工作站：AW 4.4；高壓注射器：Optistar型MR高壓注射器。

1.2.2 方法

患者檢查前禁食4～6 h，禁飲2 h；訓(xùn)練患者呼吸，告訴患者最大屏氣時間。LAVA掃描參數(shù)：TE 1.7 ms，TR 3.6～3.7 ms，帶寬166.67 Hz，反轉(zhuǎn)角12°，F(xiàn)OV 32 cm×32 cm，矩陣224×192，NEX為1.0。掃描范圍從膈頂?shù)揭认傧戮墸⑸鋵Ρ葎┲?，行常?guī)T1、T2及MRCP掃描，動脈期掃描層厚3.0 mm，層間距1.5 mm，肘正中靜脈穿刺，對比劑用量20 ml，注射流率3.0～3.5 ml/s，注射完后以以相同的流率注射20 ml生理鹽水沖洗。對比劑注射后12～14 s，行動脈期掃描，本研究采用的是動脈早、中、晚期掃描，即屏一次氣，掃描時間18 s，得到動脈早、中期圖像，中間換一次氣，再屏氣掃描7 s，得到動脈晚期圖像。

1.3 圖像后處理

將動脈早期圖像利用三維任意平面最大強(qiáng)度投影(MIP)部分容積重建，得到任意平面的MIP圖像。

1.4 圖像觀察

觀察胰腺直接供血動脈(胰十二指腸上前、后動脈，胰十二指腸下前、后動脈，胰背動脈，胰橫動脈，胰大動脈，胰尾動脈)的顯示率及顯示情況，顯示情況分為4級：0分，示未顯示；1分，僅見直接供血動脈的起始端；2分，隱約可見直接供血動脈；3分，直接供血動脈清晰可見。由2名高年資醫(yī)師閱片，觀察胰腺直接供血動脈的走行、毗鄰、顯示情況，發(fā)生分歧時經(jīng)討論達(dá)成一致意見。

1.5 統(tǒng)計分析

采用SPSS 13.0軟件統(tǒng)計各動脈的顯示程度和顯示率。

2 結(jié)果

本研究35例無胰腺病變患者的胰腺供血動脈MR圖像質(zhì)量均較佳。胰腺供血動脈的顯示程度及顯示率見表1。

胰十二指腸上前動脈：由胃十二指腸動脈在十二指腸第一部下緣處分出，向下跨過胰頭走向十二指腸第二、三部交界處，可位于胰頭表面，也可部分埋入胰頭中。胰十二指腸上前動脈偶可起自腸系膜上動脈，或為胰十二指腸下動脈的一大分支所替代。

胰十二指腸上后動脈：常起自胃十二指腸動脈第一條分支，在胰頭上緣，十二指腸的第一部的上方或后面水平發(fā)出。如胃十二指腸動脈位于膽總管左側(cè)，胰十二指腸上后動脈發(fā)出后即跨過膽總管前面到達(dá)胰頭后面，向左下沿十二指腸曲走行，再跨過膽總管的后方，向下與胰十二指腸下后動脈吻合成后弓。胰十二指腸上后動脈偶可起自肝動脈，發(fā)自腸系膜上動脈的肝右動脈、胰背動脈。

表1 35例無胰腺疾病者胰腺供血動脈的MRI顯示結(jié)果Tab.1 Display 35 patients without pancreatic diseases of pancreatic artery MRI results

胰十二指腸下動脈：在胰頸下緣平面發(fā)自腸系膜上動脈或第一支空腸動脈，而后再分為前后2支，也可分別起始。胰十二指腸下前動脈向右穿過胰頭部，再轉(zhuǎn)向上至胰頭淺處與胰十二指腸上前動脈吻合，胰十二指腸下后動脈向外穿過胰頭或經(jīng)過其表面，與胰十二指腸上后動脈吻合。

胰背動脈：常直接起自腹腔動脈、肝動脈、脾動脈的起始部，也可起自腸系膜上動脈、主動脈或膈下動脈，在胰腺體部或頸部后方下行，通過脾靜脈的后方分為左右支，右支至胰頭與胰十二指腸前動脈弓吻合，左支即為胰橫動脈。胰橫動脈沿胰腺下緣向左，供應(yīng)體部及尾部，并與發(fā)自脾動脈的分支吻合。脾動脈在沿胰腺上緣的行程中發(fā)出數(shù)支供應(yīng)胰腺體尾部，其中進(jìn)入胰腺左中1/3交界處的一支較大，名胰大動脈，至尾部的分支即為胰尾動脈。胃網(wǎng)膜左動脈或脾動脈終支也可有分支供應(yīng)胰尾(圖1～5)。

3 討論

胰腺是人體的第二大消化腺，由外分泌部和內(nèi)分泌部組成，位于腹上區(qū)和左季肋區(qū)，橫置于第1～2腰椎椎體前方，并緊貼于腹后壁。胰腺前面隔網(wǎng)膜囊與胃相鄰，后方有下腔靜脈、肝門靜脈、膽總管、腹主動脈等重要結(jié)構(gòu)。胰腺右端被十二指腸環(huán)抱，左端抵達(dá)脾門。由于胰腺位置較深，前方有胃、橫結(jié)腸、大網(wǎng)膜遮蓋，故胰腺病變時，在早期腹壁體征往往不明顯，從而增加診斷的困難性。

由于胰腺解剖位置的特殊性以及周圍腸道氣體的影響，超聲對胰周血管的顯示欠佳。DSA雖是金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于有創(chuàng)性檢查。胰周血管的顯示國內(nèi)CT成像研究比較多，MRI研究較少，有文獻(xiàn)報道過1.5 T 增強(qiáng)MRI對胰周血管的顯示[5]。筆者采用3.0 T MR LAVA動態(tài)增強(qiáng)來顯示正常胰腺直接供血動脈，與1.5 T MRI相比，3.0 T明顯提高了信噪比，對比劑T1時間縮短更明顯，感興趣區(qū)血管信號更高，文獻(xiàn)報道3.0 T MRI的高信噪比極大地提高了空間分辨率，明顯改善了小血管的顯示率[6]。也有研究認(rèn)為，由于高場強(qiáng)導(dǎo)致的磁敏感效應(yīng)增加，3.0 T MRI上的血管結(jié)構(gòu)信噪比較之在1.5 T上高[7]。本研究結(jié)果證實，對于胰腺周圍大動脈如脾動脈、肝總動脈、胃左動脈、腸系膜上動脈、胃十二指腸動脈的顯示率達(dá)到100%，與CTA一樣。較之1.5 T MRI[5]，胰腺直接供血動脈無論顯示率還是顯示情況均有明顯提高，特別是胰十二指腸上前動脈、胰大動脈的顯示較佳。相比CTA對胰腺直接供血動脈的顯示率[8]，特別是胰十二指腸下前后動脈、胰尾動脈的顯示，MRA還有差距，這可能與CT的空間分辨率高、特別是薄層掃描有關(guān)，CT的重建層厚為1.25 mm，間隔1.00 mm，而本研究的重建層厚為3.00 mm。

在實際MRI檢查中，筆者體會到掃描延遲時間、對比劑劑量及速率對良好的血管成像有重要的作用。掃描延遲時間：設(shè)定掃描延遲時間是取得良好血管成像的關(guān)鍵，即準(zhǔn)確確定對比劑從肘正中靜脈到達(dá)胰周血管的時間。筆者發(fā)現(xiàn)通過實驗性團(tuán)注技術(shù)來確定掃描時間較繁瑣且不實用，根據(jù)長期的經(jīng)驗確定延遲時間為12～14 s，在這個范圍內(nèi)，年齡越小、心功能越好、身體情況較佳者，延遲時間就偏短，實際效果較好。

對比劑劑量及注射速率：在3.0 T MRI檢查時，現(xiàn)在一般劑量按0.1～0.3 mmol/kg體重，有研究認(rèn)為，好的增強(qiáng)圖像與對比劑劑量有關(guān)[9]，但并不是越多越好，筆者對35例患者采用統(tǒng)一劑量(20 ml)。目前，MR對比劑注射速率一般為1.0～5.0 ml/s不等，速度過快，會導(dǎo)致血管滲漏甚至破裂；對比劑注射速度快，一方面動脈顯影早，但另一方面胰實質(zhì)和靜脈的顯影也早，這會妨礙對動脈的觀察。筆者采用3.0～3.5 ml/s，注射完后用20 ml生理鹽水以相同速率沖洗，取得了良好的效果。

本研究的不足之處是樣本量少，只有35例，因此更大樣本量的研究有待進(jìn)一步的進(jìn)行。

本研究結(jié)果提示，3D LAVA序列多期薄層檢查結(jié)合多種三維重建如MPR、MIP等，可以很好的顯示胰腺直接供血動脈，因此MRI檢查對胰腺癌的可切除性評估、胰腺炎血管并發(fā)癥的檢查具有重要意義。

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