邱慶明 張吉虎 車建翔 倪俊

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）是臨床最常用的麻醉方法之一，低血壓是腰麻后常見的并發(fā)癥[1]，為此筆者采用腰麻前6%羥乙基淀粉（羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，成都正康藥業(yè)生產(chǎn)）急性高容量血液稀釋（acute hypervolemic hemodilution，AHH）技術(shù)，觀察其對腰麻后循環(huán)功能的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ~Ⅱ級的下肢或下腹部手術(shù)患者30例，年齡21~57歲，體重51~77 kg。術(shù)前Hb>100 g/L，Hct>30%，白蛋白>25 g/L；無明顯心肺肝腎等臟器功能不全，凝血功能正常。30例隨機(jī)分為兩組，A組為乳酸鈉林格氏液組，B組為6%羥乙基淀粉組，每組15例。A組年齡（41.76±13.06）歲，體重（61.73±8.38）kg，血紅蛋白（124.26±10.50）g/L，B組年齡（39.98±8.77）歲，體重（59.00±8.13）kg，血紅蛋白（127.31±9.62）g/L。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg。入室建立靜脈通道后，以輸液泵控制輸液，A組按15 ml/kg輸入乳酸鈉林格氏液，B組按15 ml/kg輸入6%羥乙基淀粉，輸液速度均為40 ml/min，兩組預(yù)計容量30 min內(nèi)輸完后均改用乳酸鈉林格氏液8 ml/（kg·h）維持，同時經(jīng)L3~4或L4~5間隙進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，穿刺成功后，注入0.75%布比卡因2 ml加10%葡萄糖液1 ml混合液共計3 ml。以針刺法測得阻滯平面，阻滯平面上界控制在T8以下。麻醉平面確定后靜注咪唑安定0.05 mg/kg，使患者保持鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測循環(huán)指標(biāo)，記錄入室5 min后基礎(chǔ)值（T0）及麻醉前AHH預(yù)計容量輸完后（T1）和腰麻后10 min（T2）、15 min（T3）、20 min（T4）、30 min（T5）患者的HR和MAP。麻醉后患者SBP如果下降≥30%基礎(chǔ)值則加快輸液，同時靜注6 mg麻黃素。

1.4 統(tǒng)計處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A組麻醉后各時段的MAP與麻醉前相比均有顯著下降（P<0.05），尤以T5時段明顯。B組麻醉后循環(huán)功能穩(wěn)定，MAP、HR無顯著變化（P>0.05）。A組和B組比較，T5時段MAP比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組麻醉前后血壓、心率變化（±s）

表1 兩組麻醉前后血壓、心率變化（±s）

*P<0.05，△P<0.01，與麻醉前相比；#與A組相比，P<0.05

組別 指標(biāo)T0T1T2T3T4T5 A組（n=15）MAP（mm Hg）90.76±8.7392.87±7.6485.75±7.52*78.12±8.31△76.13±15.28*73.13±15.66△HR（次/min）78.47±7.5378.75±6.8786.63±14.1287.89±14.4084.79±12.6784.13±12.09 B組（n=15）MAP（mm Hg）86.00±11.7891.00±11.5787.68±7.5485.12±29.2785.39±12.7987.76±9.59#HR（次/min）80.60±18.4083.76±15.7882.78±16.5281.23±14.2184.11±13.2184.77±11.11

2.2 A組1例患者麻醉后10 min SBP下降幅度>30%，經(jīng)靜注6 mg麻黃素及加快補(bǔ)液血壓逐漸回升。

3 討論

腰麻后交感神經(jīng)阻滯后動靜脈血管擴(kuò)張，外周阻力減低，回心血量減少[2]，加上術(shù)前禁食、腸道準(zhǔn)備等因素使有效循環(huán)血量相對不足，低血壓發(fā)生率增加。臨床上常采用血管活性藥物來治療低血壓，但多數(shù)藥物除激活α受體外，還同時激活β受體，心率升高幅度較大，使一些危重患者難以耐受。減少血管活性藥物使用，維持手術(shù)中血壓平穩(wěn)，有利于麻醉更安全有效[3]。術(shù)前對患者病情及并發(fā)癥作出正確評估，選擇無嚴(yán)重心肺疾病者，麻醉前適量補(bǔ)液擴(kuò)容及控制麻醉平面，可降低因血流動力學(xué)不穩(wěn)而導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率[4]。本研究選擇AHH的方法，短時間內(nèi)可使全身血容量增加20%~30%，使有效循環(huán)血量增加，6%羥乙基淀粉可以增加前負(fù)荷，維持麻醉后循環(huán)功能穩(wěn)定[5]。AHH可以提高患者對出血的耐受性，還具有節(jié)約時間，操作簡便和減少手術(shù)中用血等優(yōu)點(diǎn)[6-7]。同時6%羥乙基淀粉具備較強(qiáng)的持續(xù)快速擴(kuò)容特性，在腰麻時能較長時間增加心輸出量，顯著改善血流動力學(xué)參數(shù)[8]。

本研究結(jié)果顯示，A組和B組麻醉前采用AHH，均可維持術(shù)中循環(huán)功能的穩(wěn)定，有效預(yù)防腰麻后低血壓的發(fā)生。A組在麻醉后血壓出現(xiàn)下降趨勢，僅1例使用麻黃素提升高血壓外，其他患者血壓波動均在安全范圍。而B組麻醉前后觀察指標(biāo)無顯著差異，A組和B組比較在T5時MAP有顯著差異。6%羥乙基淀粉與乳酸林格氏液相比具有擴(kuò)容效力強(qiáng)，維持時間長，可以有效提高循環(huán)系統(tǒng)的前負(fù)荷，降低后負(fù)荷。血液稀釋后使血液粘滯度降低，靜脈回心血量增加，心排血量增加可以改善組織血流和氧供[9-10]。有研究表明，羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液屬新型平衡性膠體溶液，除理想的血流動力學(xué)效應(yīng)外，還具備良好的酸堿平衡作用。

采用腰麻前6%羥乙基淀粉AHH的方法，可有效改善腰麻后循環(huán)功能。但對心肺功能不全者，不能僅采取容量補(bǔ)充，應(yīng)同時給予血管活性藥物等措施綜合防治。

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