邱慶明 張吉虎 車建翔 倪俊
蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(腰麻)是臨床最常用的麻醉方法之一,低血壓是腰麻后常見的并發(fā)癥[1],為此筆者采用腰麻前6%羥乙基淀粉(羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液,成都正康藥業(yè)生產(chǎn))急性高容量血液稀釋(acute hypervolemic hemodilution,AHH)技術(shù),觀察其對腰麻后循環(huán)功能的影響,現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。
1.1 一般資料 選擇ASAⅠ~Ⅱ級的下肢或下腹部手術(shù)患者30例,年齡21~57歲,體重51~77 kg。術(shù)前Hb>100 g/L,Hct>30%,白蛋白>25 g/L;無明顯心肺肝腎等臟器功能不全,凝血功能正常。30例隨機分為兩組,A組為乳酸鈉林格氏液組,B組為6%羥乙基淀粉組,每組15例。A組年齡(41.76±13.06)歲,體重(61.73±8.38)kg,血紅蛋白(124.26±10.50)g/L,B組年齡(39.98±8.77)歲,體重(59.00±8.13)kg,血紅蛋白(127.31±9.62)g/L。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g,阿托品0.5 mg。入室建立靜脈通道后,以輸液泵控制輸液,A組按15 ml/kg輸入乳酸鈉林格氏液,B組按15 ml/kg輸入6%羥乙基淀粉,輸液速度均為40 ml/min,兩組預(yù)計容量30 min內(nèi)輸完后均改用乳酸鈉林格氏液8 ml/(kg·h)維持,同時經(jīng)L3~4或L4~5間隙進行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺,穿刺成功后,注入0.75%布比卡因2 ml加10%葡萄糖液1 ml混合液共計3 ml。以針刺法測得阻滯平面,阻滯平面上界控制在T8以下。麻醉平面確定后靜注咪唑安定0.05 mg/kg,使患者保持鎮(zhèn)靜狀態(tài)。
1.3 監(jiān)測指標 用多參數(shù)監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測循環(huán)指標,記錄入室5 min后基礎(chǔ)值(T0)及麻醉前AHH預(yù)計容量輸完后(T1)和腰麻后10 min(T2)、15 min(T3)、20 min(T4)、30 min(T5)患者的HR和MAP。麻醉后患者SBP如果下降≥30%基礎(chǔ)值則加快輸液,同時靜注6 mg麻黃素。
1.4 統(tǒng)計處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行分析,計量資料以(±s)表示,兩組間比較采用成組t檢驗,組內(nèi)比較采用配對t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 A組麻醉后各時段的MAP與麻醉前相比均有顯著下降(P<0.05),尤以T5時段明顯。B組麻醉后循環(huán)功能穩(wěn)定,MAP、HR無顯著變化(P>0.05)。A組和B組比較,T5時段MAP比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組麻醉前后血壓、心率變化(±s)
表1 兩組麻醉前后血壓、心率變化(±s)
*P<0.05,△P<0.01,與麻醉前相比;#與A組相比,P<0.05
組別 指標T0T1T2T3T4T5 A組(n=15)MAP(mm Hg)90.76±8.7392.87±7.6485.75±7.52*78.12±8.31△76.13±15.28*73.13±15.66△HR(次/min)78.47±7.5378.75±6.8786.63±14.1287.89±14.4084.79±12.6784.13±12.09 B組(n=15)MAP(mm Hg)86.00±11.7891.00±11.5787.68±7.5485.12±29.2785.39±12.7987.76±9.59#HR(次/min)80.60±18.4083.76±15.7882.78±16.5281.23±14.2184.11±13.2184.77±11.11
2.2 A組1例患者麻醉后10 min SBP下降幅度>30%,經(jīng)靜注6 mg麻黃素及加快補液血壓逐漸回升。
腰麻后交感神經(jīng)阻滯后動靜脈血管擴張,外周阻力減低,回心血量減少[2],加上術(shù)前禁食、腸道準備等因素使有效循環(huán)血量相對不足,低血壓發(fā)生率增加。臨床上常采用血管活性藥物來治療低血壓,但多數(shù)藥物除激活α受體外,還同時激活β受體,心率升高幅度較大,使一些危重患者難以耐受。減少血管活性藥物使用,維持手術(shù)中血壓平穩(wěn),有利于麻醉更安全有效[3]。術(shù)前對患者病情及并發(fā)癥作出正確評估,選擇無嚴重心肺疾病者,麻醉前適量補液擴容及控制麻醉平面,可降低因血流動力學(xué)不穩(wěn)而導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率[4]。本研究選擇AHH的方法,短時間內(nèi)可使全身血容量增加20%~30%,使有效循環(huán)血量增加,6%羥乙基淀粉可以增加前負荷,維持麻醉后循環(huán)功能穩(wěn)定[5]。AHH可以提高患者對出血的耐受性,還具有節(jié)約時間,操作簡便和減少手術(shù)中用血等優(yōu)點[6-7]。同時6%羥乙基淀粉具備較強的持續(xù)快速擴容特性,在腰麻時能較長時間增加心輸出量,顯著改善血流動力學(xué)參數(shù)[8]。
本研究結(jié)果顯示,A組和B組麻醉前采用AHH,均可維持術(shù)中循環(huán)功能的穩(wěn)定,有效預(yù)防腰麻后低血壓的發(fā)生。A組在麻醉后血壓出現(xiàn)下降趨勢,僅1例使用麻黃素提升高血壓外,其他患者血壓波動均在安全范圍。而B組麻醉前后觀察指標無顯著差異,A組和B組比較在T5時MAP有顯著差異。6%羥乙基淀粉與乳酸林格氏液相比具有擴容效力強,維持時間長,可以有效提高循環(huán)系統(tǒng)的前負荷,降低后負荷。血液稀釋后使血液粘滯度降低,靜脈回心血量增加,心排血量增加可以改善組織血流和氧供[9-10]。有研究表明,羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液屬新型平衡性膠體溶液,除理想的血流動力學(xué)效應(yīng)外,還具備良好的酸堿平衡作用。
采用腰麻前6%羥乙基淀粉AHH的方法,可有效改善腰麻后循環(huán)功能。但對心肺功能不全者,不能僅采取容量補充,應(yīng)同時給予血管活性藥物等措施綜合防治。
[1] 王俊科,王多友,王鳳學(xué),等.臨床麻醉手冊[M].沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,1999:196.
[2] 杭燕南,莊心良,蔣豪,等.當代麻醉學(xué)[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,2002:935.
[3] 袁長青.預(yù)注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液對腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)低血壓的防治[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(8):94-95.
[4] 魏朵朵.左布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉在老年人手術(shù)患者中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(8):6-7.
[5] 劉國強,高寶柱.術(shù)前急性血液稀釋的研究進展[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2009,8(8):143-144.
[6] 穆玉英,劉曉霞,劉愛珍,等.急性高容量血液稀釋聯(lián)合術(shù)中自體血液回收的臨床研究[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(4):570-571.
[7] 劉陽.6%羥乙基淀粉130/0.4高容量血液稀釋的臨床研究進展[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2009,41(10):1198-1199.
[8] 李星霞,余奇,郭澄.羥乙基淀粉類血漿代用品的研究進展[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2010,10(2):138-140.
[9] 劉懷萍,王忱,李莉.術(shù)前急性高容量血液稀釋對血液流變特性影響的臨床研究[J].中國醫(yī)師雜志,2004,6(12):1619-1621.
[10] 唐建國,楊春輝.高容量血液稀釋對骨科手術(shù)患者紅細胞免疫粘附功能的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2007,23(1):36-37.