郭云亮 范哲 王建設 楊建鋒 胡楠

重度子癇前期（evere pre-eclampsia）是一種妊娠期較為嚴重的合并癥，常常導致孕婦重要臟器及胎盤等終末器官的損害，是產(chǎn)婦和圍生兒死亡的最重要的原因之一[1]。臨床實踐證明適時的終止妊娠是其治療的有效措施，其中剖宮產(chǎn)術是終止重度子癇前期妊娠的一種常用方法，對于重度子癇前期產(chǎn)婦的麻醉以往常常使用連續(xù)硬膜外麻醉[2]，腰硬聯(lián)合麻醉常常避免用于重度子癇前期產(chǎn)婦，傳統(tǒng)的觀點認為腰麻或硬膜外麻由于交感神經(jīng)阻滯引起低血壓，而子癇前期的產(chǎn)婦對升壓藥物較為敏感，升壓藥物可以導致胎兒酸中毒，但是隨著麻醉技術的提高，局麻藥物的不斷發(fā)展。腰硬聯(lián)合麻醉因其起效快、并發(fā)癥少、性價比好等優(yōu)點[3]，已經(jīng)廣泛用于常規(guī)剖宮產(chǎn)手術，但是對于重度子癇前期孕婦剖宮產(chǎn)術中的研究較少，為此本研究采用腰硬聯(lián)合麻醉對46例重度子癇前期剖宮產(chǎn)手術進行麻醉，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月-2011年6月間筆者所在醫(yī)院婦產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)治療的46例重度子癇前期者為研究組，并且選取同期筆者所在醫(yī)院婦產(chǎn)科進行剖宮產(chǎn)的50例健康孕婦為對照組。兩組患者均為ASAⅠ~Ⅲ級，并且術前呼吸功能、肝腎功能、腦功能均正常，能耐受手術及麻醉操作，并且兩組患者均排除患有糖尿病、多胎妊娠及腰硬聯(lián)合麻醉的禁忌證。研究組年齡2l~33歲，平均為（26.7±3.1）歲，入院時孕周為26~42周，平均（34.4±2.8）周。對照組年齡23~35歲，平均為（26.6±2.4）歲。入院時孕周為27~42周，平均（35.3±3.1）周，兩組年齡、身高、體重、初產(chǎn)比例等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 兩組均進行手術前常規(guī)禁食水8 h以上，并且研究組常規(guī)給予硝酸甘油或者硝普鈉進行降壓治療，兩組患者均在進入手術室前肌內(nèi)注射魯米那0.1 g、阿托品0.5 mg，產(chǎn)婦采取左側臥位，常規(guī)消毒皮膚后，于選擇L2~3為穿刺點，待穿刺成功后置入腰穿針，刺破蛛網(wǎng)膜下腔后，慢均速注入0.5%布比卡因7.5 mg，硬膜外頭端置管4 cm左右備用，操作完成后，改平臥位，常規(guī)將床向左傾10°~20°左右。持續(xù)鼻導管吸氧。當血壓下降大于入室血壓30%或因血壓下降，給予麻黃堿等對癥處理。

1.3 觀察指標 監(jiān)測術前、麻醉達效后、切皮時和術畢后收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）。觀察記錄術中輸液總量、麻醉平面、利多卡因劑量、麻黃堿使用劑量及麻黃堿使用率。由兒科醫(yī)師對新生兒出生后10 min Apgar評分進行評價。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 11.5軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組心率和血壓比較 兩組術前、麻醉達效后、切皮時和術畢后SBP、DBP，HR研究組均明顯高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01），見表1。

2.2 兩組各項指標比較 經(jīng)過對兩組患者手術中指標及術后新生兒Apgar評分比較發(fā)現(xiàn)：研究組輸液總量，2%利多卡因用量，麻黃堿用量及低血壓的發(fā)生率均明顯高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），新生兒10 min Apgar評分兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組產(chǎn)婦均未發(fā)現(xiàn)并發(fā)肺水腫，見表2。

表1 兩組心率和血壓比較

表2 兩組各項指標比較

3 討論

重度子癇前期產(chǎn)婦病情較為嚴重，不及時治療常常導致產(chǎn)婦死亡[4]，而剖宮產(chǎn)術是搶救重度子癇前期患者的有效手段之一。而重度子癇前期產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的麻醉一直存在爭議，以往腰硬聯(lián)合麻醉不用于子癇前期和子癇患者，因為腰硬聯(lián)合麻醉可能導致低血壓；為了防治低血壓，而為治療低血壓需要大量輸液可引起肺水腫，并且升壓藥可以導致新生兒酸中毒[5]，而近年來研究認為重度子癇前期的孕婦喉頭水腫及舌頭大等特點容易形成困難氣管插管且易誤入食道造成通氣障礙，且氣管插管時的應激反應可使血壓進一步升高，從而可引起肺腦水腫及顱內(nèi)出血。因此主張重度子癇前期產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)使用腰硬聯(lián)合麻醉[6]。

以往國內(nèi)王衛(wèi)華通過對比100例進行腰硬聯(lián)合麻醉重度子癇前期患者剖宮產(chǎn)術患者與100例連續(xù)硬膜外麻醉重度子癇前期患者剖宮產(chǎn)術中應用的臨床效果，結果顯示腰硬聯(lián)合麻醉的局麻藥用量明顯少于連續(xù)硬膜外麻醉；并且鎮(zhèn)痛肌松效果腰硬聯(lián)合麻醉明顯優(yōu)于連續(xù)硬膜外麻醉，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；血流動力學變化，新生兒Apgar評分，產(chǎn)后出血等兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），據(jù)此該研究認為腰硬聯(lián)合麻醉在重度子癇前期患者剖宮產(chǎn)術優(yōu)于連續(xù)硬膜外麻醉[7]。但是該研究研究對象均為重度子癇前期患者，存在一定的局限性，為此本研究對比腰硬聯(lián)合麻醉在46例重度子癇前期剖宮產(chǎn)手術和50例健康子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中應用的臨床效果，本研究結果顯示SBP、DBP、HR研究組均明顯高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但是麻醉前研究組SBP、DBP、HR均顯著高于對照組，并且本研究進一步研究顯示兩組患者發(fā)生低血壓的比例并不明顯，因此重度子癇前期剖宮產(chǎn)手術進行腰硬聯(lián)合麻醉對于血液動力學影響與健康產(chǎn)婦并不明顯，并且新生兒10 min Apgar評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。這說明腰硬聯(lián)合麻醉在重度子癇前期患者中應用是安全的。本研究認為只要加強管理，嚴格遵循適應證，腰硬聯(lián)合麻醉在重度子癇前期患者中應用是安全的。

[1] Yen T W，Payne B，Qu Z，et al.Using clinical symptoms to predict adverse maternal and perinatal outcomes in women with preeclampsia:data from the PIERS（Pre-eclampsia Integrated Estimate of Risk）study[J].J Obstet Gynaecol Can，2011，33（8）：803-809.

[2] Dasgupta S，Chakraborty B，Saha D，et al.Comparison of neonatal outcome in women with severe pre-eclampsia undergoing caesarean section under spinal or general anaesthesia[J].J Indian Med Assoc，2011，109（3）：166-170.

[3] 李曉霞，郎中兵，龍海林，等.腰硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)時布比卡因腰麻劑量的探討[J].重慶醫(yī)科大學學報，2010，35（5）：753-755.

[4] Jelle M，Schaaf，Hein W，et al.Reproductive outcome after earlyonset pre-eclampsia[J].Hum Reprod，2011，26（2）：391-397.

[5] Judi A，Turner M D，Ph D.Severe Preeclampsia:Anesthetic Implications of the Disease and Its Management[J].American Journal of Therapeutics，2009，16（5）：284-288.

[6] Wiebke Gogarten.Preeclampsia and anaesthesia[J].Current Opinion in Anaesthesiology，2009，22（9）：347-351.

[7] 王衛(wèi)華，薛艷，梅楊紅，等.重度子癇前期患者剖宮產(chǎn)術中腰硬聯(lián)合麻醉與連續(xù)硬膜外麻醉應用的對比[J].中原醫(yī)刊，2007，34（2）：45-46.