丁淑平 孫玉倩 孫秉賦 崔 穎 郝 晶 趙 佳

(河北聯(lián)合大學護理與康復學院，①附屬醫(yī)院 河北唐山 063000)

告知癌癥病情是醫(yī)務人員為癌癥患者提供醫(yī)療和護理服務的最基本內(nèi)容［1］。然而在東方文化背景下，不告知癌癥患者真實病情而是告知家屬，是中國傳統(tǒng)的癌癥告知模式［2］。近年來，雖然我國對患者自主權和知情同意的倡議以及法律和《癌癥患者告知指導原則》［3］等倫理性文件的要求，臨床醫(yī)務人員已開始思考并逐漸接受癌癥患者的“知情權”。但是在臨床實踐中，醫(yī)務人員和家屬共同隱瞞實情，不告知癌癥患者診斷和預后的現(xiàn)象還非常普遍［2］。文獻顯示，醫(yī)生不告知癌癥患者真實病情一方面是出于保護患者的目的，尚存在告知癌癥病情困難大、費時間、缺乏必要的癌癥病情告知技能等因素［1，4］。醫(yī)務人員對癌癥病情告知的態(tài)度及告知技能狀況直接影響醫(yī)務人員的癌癥病情告知行為，因而有必要探討我國臨床醫(yī)務人員對癌癥病情告知的態(tài)度及告知技能狀況，以其為正確處理癌癥病情告知實踐中所存在的問題提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采取整群隨機抽樣方法，于2012年2～6月隨機抽取唐山市6家二級綜合醫(yī)院和4家三級綜合醫(yī)院，整群納入各醫(yī)院呼吸內(nèi)科、普通外科等診治癌癥疾病的科室內(nèi)符合入選標準、同意參與本研究的醫(yī)生380名。醫(yī)生入組標準:①在崗的注冊醫(yī)生;②診治癌癥患者;③同意參與本研究。在380名研究對象中，男146、女234名;年齡25～60歲，平均(40.22±10.12)歲;工作時間2～36年，平均為(12.75±7.15)年;高級職稱88名，中級職稱112名，初級職稱180名;其中三級醫(yī)院醫(yī)生262名，二級醫(yī)院醫(yī)生118名。

1.2 方法 ①應用“癌癥病情告知態(tài)度問卷”對醫(yī)生進行調(diào)查。該問卷是在希臘Georgaki［5］設計的“護士對癌癥病情告知的態(tài)度問卷”基礎上，回顧大量國內(nèi)外文獻［6］，修改部分條目而形成。問卷共包括10個條目，采用Likert 5級評分方法，從完全不同意至完全同意分別賦予1～5分，其中有2個條目為反向記分，用6減去實際得分即可。每一份問卷的得分范圍是10～50分，得分越高說明越同意告知癌癥患者真實病情。②應用“癌癥病情告知技能問卷”對醫(yī)生進行調(diào)查，“癌癥病情告知技能問卷”以英國“癌癥病情告知技能評估問卷”［7］為基礎，回顧國內(nèi)外文獻后刪除部分不符合中國國情的條目而形成。該問卷涵蓋了醫(yī)生在告知癌癥病情時所應具備的告知技能，共包括12個條目，采用5級評分方法，得分范圍是12～60分，得分越高說明癌癥病情告知技能越好。對這兩個問卷，分別進行預實驗以檢測問卷的信度，并請4名腫瘤學專家、1名倫理學專家評定問卷的內(nèi)容效度?！鞍┌Y病情告知態(tài)度問卷”的內(nèi)部一致性Cronbach＇a系數(shù)為0.84，內(nèi)容效度CVI=0.90;“癌癥病情告知技能問卷”的內(nèi)部一致性Cronbach＇a系數(shù)為0.78，內(nèi)容效度CVI=0.89。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 15.0軟件包進行統(tǒng)計學處理。醫(yī)務人員對癌癥病情告知的態(tài)度及醫(yī)生癌癥病情告知技能的得分分別用均數(shù)和標準差描述;醫(yī)務人員對癌癥病情告知態(tài)度的影響因素用多元逐步回歸分析，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)生對癌癥病情告知態(tài)度的得分 醫(yī)生對癌癥病情告知態(tài)度的總分為(27.43±4.47)分，低于中間值(30分)，處于中等偏下水平。醫(yī)務人員對癌癥病情告知態(tài)度各條目的得分情況見表1。

表1 醫(yī)生對癌癥病情告知態(tài)度的得分(分，s)

表1 醫(yī)生對癌癥病情告知態(tài)度的得分(分，s)

條目 得分告知患者癌癥病情和不好的預后很困難27.43±4.47 4.17±0.85癌癥患者應主動參與治療決策 3.98±0.80癌癥病情應完全告知家屬 3.76±1.03癌癥病情應完全告知患者 3.69±0.57告知病情會導致患者喪失希望 3.08±0.71和患者交談盡量避免用“癌癥” 3.04±0.78隱瞞病情會導致患者的不信任 2.88±0.69隱瞞病情會增加患者的焦慮 2.04±0.83告知病情對于患者的成功治療很重要 1.98±0.41我接受過癌癥病情告知技能培訓 1.01±0.61問卷總分

2.2 醫(yī)生癌癥病情告知技能的得分 醫(yī)生癌癥病情告知技能的總分為(22.98±5.41)分，低于中間值(36分)，處于較差水平。見表2。

表2 醫(yī)生癌癥病情告知技能的得分(分，s)

表2 醫(yī)生癌癥病情告知技能的得分(分，s)

條目 得分創(chuàng)造隱私、舒適的環(huán)境3.15±0.73盡量避免醫(yī)學術語 3.06±0.76確保家屬(患者)理解所告知的信息 3.04±0.56關注家屬(患者)的非語言行為 2.07±0.68評估患者已經(jīng)知道的疾病信息 1.86±0.48關注家屬(患者)的生氣或恐懼 1.57±0.37關注家屬(患者)的沉默反應 1.56±0.72評估患者接受、討論癌癥病情的能力 1.47±0.78用情感支持方法處理家屬(患者)的情緒反應 1.48±0.66評估患者是否想知道癌癥信息 1.46±0.42交流時應用開放性問題(如“現(xiàn)在對你來說最重要的是什么”)1.31±0.53對家屬(患者)的情感反應表現(xiàn)出移情(如“我知道這并不是你所希望的”)1.23±0.41 22.98±5.41問卷總分

2.3 醫(yī)務人員癌癥病情告知態(tài)度影響因素的多元逐步回歸分析 將醫(yī)務人員對癌癥病情告知態(tài)度的總分為因變量，性別(男=0、女=1)、學歷(以本科以下為對照組，本科和本科以上轉(zhuǎn)換為啞變量)、工作年限(以1～10年為對照組，10～20年和＞20年轉(zhuǎn)換為啞變量)、醫(yī)院級別(二級=0、三級=1)、科室(內(nèi)科=0、外科=1)等變量作為自變量進行多元逐步回歸分析，按照入選、排出標準為a=0.05，建立多元回歸模型。最終進入回歸模型的變量有醫(yī)院級別，職業(yè)和工作年限＞20年。結(jié)果見表3。

表3 醫(yī)務人員對癌癥病情告知態(tài)度的多元逐步回歸分析

3 討論

在本研究中，醫(yī)生對癌癥病情告知態(tài)度的總分處于中等偏下水平，提示醫(yī)生傾向于不告知癌癥患者真實病情。得分最高的4個條目是“告知患者癌癥病情和不好的預后很困難”、“癌癥患者應該主動參與治療決策”、“癌癥病情應該完全告知家屬”、“癌癥病情應該完全告知患者”，說明我國臨床醫(yī)務人員對癌癥病情告知的態(tài)度處于矛盾狀態(tài)，既認同癌癥患者的“知曉病情權”，注重癌癥患者主動參與治療決策、注重癌癥患者自我決定權的發(fā)揮，但是同時感到告知癌癥患者病情很困難，贊同將癌癥病情告知家屬。近二十年來，醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變和西方文化的融入已使知情同意原則在我國深入發(fā)展，并逐漸導入臨床實踐已被廣大醫(yī)務人員所接受，但是認可癌癥患者的知情權和真正付諸于臨床實踐還存在很大距離［8］。一方面醫(yī)務人員多出于保護患者的目的，不愿將“壞消息”告知癌癥患者，如在本次調(diào)查中，部分醫(yī)務人員認為告知病情會使癌癥患者喪失希望，引發(fā)焦慮等;另一方面，與告知癌癥病情困難大，需要有熟練的癌癥病情告知技能有關。文獻顯示，告知癌癥病情是一項困難任務，更是一門藝術，大多數(shù)醫(yī)生在告知癌癥病情時沒有一致的計劃和策略，沒有受到足夠的訓練［4，9］。缺乏必要的癌癥病情告知技能訓練使醫(yī)生沒有信心和癌癥患者交流病情［1］。在本研究中，醫(yī)務人員對“我接受過癌癥病情告知技能培訓”得分最低，這一結(jié)果和文獻報道結(jié)果一致，說明我國絕大部分臨床醫(yī)務人員沒有受到足夠的癌癥病情告知技能訓練。因此，在今后的腫瘤臨床實踐中，應廣泛開展提高醫(yī)務人員癌癥病情告知技能的繼續(xù)培訓。

在醫(yī)生癌癥病情告知技能的得分中，總分(22.98±5.41)分，較低，說明醫(yī)生的癌癥病情告知技能較差。除“創(chuàng)造隱私、舒適的環(huán)境”等3個條目的得分大于中間值外，其余各條目得分均較低，提示醫(yī)生在告知癌癥病情時，對患者意愿、承受能力等方面的評估、對患者情緒反應的觀察以及為患者提供情感支持等方面均做得較差。其中，“對家屬和患者的情感反應表現(xiàn)出移情”得分最低。在告知癌癥病情時，醫(yī)生表現(xiàn)出移情能幫助患者和家屬減輕心理上無助和不確定感，然而醫(yī)生通常會認為過于將自己的情感融入到患者的情感中感對自己的工作不利［10］，而不善于應用移情的方法?！敖涣鲿r應用開放性問題”是醫(yī)生在告知癌癥病情時另一個薄弱技能［1］。在告知癌癥病情時，醫(yī)生會應用封鎖消息或不應用開放性問話的方式來避免引起麻煩或嚴重后果［10］，然而，這種以醫(yī)務人員為中心、封閉式的談話方式使交流不充分，引發(fā)癌癥患者或家屬的焦慮或情緒障礙。因而，在今后的癌癥病情告知技能培訓中，要重點強調(diào)醫(yī)生運用移情和開放性問話方式進行交流的能力。

在影響醫(yī)務人員對癌癥病情告知態(tài)度的因素中，醫(yī)院的級別影響醫(yī)務人員的態(tài)度。二級醫(yī)院的醫(yī)務人員學歷層次和醫(yī)學知識水平均較低，沒有充分認識到癌癥患者的“知情權”及告知義務的重要性，比三級醫(yī)院醫(yī)務人員更傾向于不告知癌癥患者真實病情。因此，應加大對基層醫(yī)務工作者進行癌癥病情告知相關內(nèi)容的宣傳力度及對相關法律和倫理性文件進行學習的培訓力度。在本研究中，醫(yī)生比護士、工作年限長的醫(yī)務人員比年限短的醫(yī)務人員更傾向?qū)Π┌Y告知持否定態(tài)度，可能與醫(yī)生是癌癥病情告知的主體，比護士要承擔更大的責任，因而醫(yī)生比護士、工作年限長的醫(yī)務人員比工作年限短的醫(yī)務人員對癌癥告知更謹慎小心，更持保守態(tài)度有關。

總之，是否及如何告知癌癥患者真實病情是困惑臨床醫(yī)務人員的難點問題。在本研究中，臨床醫(yī)務人員傾向于不告知癌癥患者真實病情，醫(yī)生的癌癥病情告知技能較差。在今后的研究中，應進一步探討提高臨床醫(yī)務人員癌癥病情告知技能的培訓方法，以最大限度尊重患者的意愿，充分提供情感支持的方式有效告知癌癥病情，不斷促進癌癥患者的身心健康。

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