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        經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門靜脈分流術(shù)介入治療原發(fā)性肝癌合并門靜脈高壓癥的臨床研究

        2013-12-06 08:50:30陳德雄龐樺進
        中國當代醫(yī)藥 2013年17期
        關(guān)鍵詞:胃底門靜脈分流

        陳德雄 龐樺進 李 沖

        1.廣東省湛江中心人民醫(yī)院介入診療中心,廣東湛江 524037;2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院介入科,廣東廣州 510515

        原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一,多數(shù)與肝炎后肝硬化存在著密切的關(guān)系,而約80%的原發(fā)性肝癌患者并發(fā)有門靜脈高壓[1],并且會在肝癌侵犯門靜脈形成瘤栓后進一步加重。有效地治療門脈高壓癥可減少上消化道出血、腹水等并發(fā)癥,為肝癌的進一步治療打下良好的基礎(chǔ)。經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門靜脈分流術(shù)(TIPS)是治療門靜脈高壓的有效措施,2006年2月~2011年8月本研究對32例肝癌合并門靜脈高壓癥患者采用TIPS技術(shù)治療,取得滿意療效,現(xiàn)做詳細介紹如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        入選病例共53例,其中,男性31例,女性22例,年齡最小32歲,最大71歲,36例患者伴有肝炎病史,其中26例曾診斷為肝硬化,腫瘤直徑最小4.2 cm,最大9.5 cm,病程最短3 d,最長40 d,53例患者均經(jīng)臨床、影像學(xué)及實驗室檢查確定為原發(fā)性肝癌合并門靜脈高壓癥,其中45例伴有門靜脈瘤栓,肝功能Child分級A級31例,B級22例。53例患者中42例有食管胃底靜脈曲張,15例患者有不同程度的腹腔積液。

        1.2 病例入選標準

        (1)影像學(xué)檢查和病理證實為原發(fā)性肝癌;(2)有門靜脈高壓的癥狀和體征;(3)其他臟器未見轉(zhuǎn)移性病灶;(4)愿意接受本研究提供的兩種療法 (TIPS手術(shù)和藥物保守治療)之一;(5)肝功能Child分級為A級和B級。

        1.2 方法

        1.2.1 分組方法 根據(jù)入院先后順序并征求患者及其家屬意愿,32例患者采用TIPS手術(shù)治療,作為治療組,21例患者選用藥物保守治療,作為對照組,兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

        1.2.2 治療方法 治療組32例患者均行TIPS手術(shù)治療,患者取仰臥位,常規(guī)消毒右頸部皮膚,穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈成功后,行下腔靜脈及肝靜脈造影,將RUP S-100肝穿刺針送至下腔靜脈,然后經(jīng)肝右靜脈或肝中靜脈向門靜脈右支方向穿刺約3.5 cm,穿刺成功后將導(dǎo)絲送入門靜脈內(nèi),送入5F雙J管造影顯示門靜脈全貌并測門靜脈壓,如發(fā)現(xiàn)胃冠狀靜脈擴張,血流逆流,則插入5F Cobra導(dǎo)管用吸收性明膠海綿或彈簧圈栓塞曲張靜脈。用8 mm球囊擴張肝實質(zhì),形成肝內(nèi)分流道,注意避開腫瘤,防止穿破瘤體出血,將支架釋放系統(tǒng)送入分流道,確定位置后釋放支架,再次進行門靜脈造影,觀察分流的效果。對照組采用營養(yǎng)支持及保肝等藥物。

        1.3 療效評價

        統(tǒng)計治療組手術(shù)后分流成功建立的例數(shù),術(shù)后2周通過影像學(xué)檢查和化驗室檢查,并與術(shù)前對比,評價療效。對所有患者出院后繼續(xù)隨訪,統(tǒng)計生存時間(即確診為肝癌至患者死亡時間)、死亡原因,對治療組患者統(tǒng)計發(fā)生肝性腦病、分流道或支架梗阻例數(shù)。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

        采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件,計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示,采用 t檢驗,以 P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        治療組所有32例患者均成功建立分流通道,成功率為100%,術(shù)后門靜脈壓力測定值較術(shù)前平均降低(13.1±1.3)mm Hg。術(shù)后2周食管胃底靜脈曲張較前明顯緩解,肝功能和Child評分變化與術(shù)前比較見表1。出院后隨訪治療組出現(xiàn)肝性腦病6例,支架梗阻4例。治療組患者存活時間為(5.1±1.1)個月,Child分級為A級患者平均存活時間為(8.2±1.3)個月,Child分級為B級患者平均存活時間為(2.7±0.8)個月。32例患者死亡原因為多臟器功能衰竭22例(68.8%),上消化道出血4例(12.5%),其他原因6例(18.8%);對照組患者平均存活時間為(1.1±0.6)個月,死亡原因多臟器功能衰竭12例 (57.1%)、上消化道出血7例(33.3%),其他原因 2例(9.5%)。

        表1 治療組TIPS術(shù)后肝功能、Child評分與術(shù)前的比較(±s)

        表1 治療組TIPS術(shù)后肝功能、Child評分與術(shù)前的比較(±s)

        時間 TBIL(μmol/L) ALT(U/L) Child評分術(shù)前術(shù)后t值 P值26.5±5.4 15.3±4.5 9.1013<0.05 71.5±10.5 49.5±9.6 7.7474<0.05 6.8±1.8 5.6±0.7 6.3858<0.05

        3 討論

        原發(fā)性肝癌患者合并門靜脈高壓癥發(fā)生的特點是門靜脈瘤栓發(fā)生率高,胃底靜脈曲張明顯,脾功能亢進癥狀較輕[2],其主要原因是原發(fā)性肝癌具有較強的侵襲性,最容易侵犯門靜脈并形成瘤栓。文獻報道,門靜脈瘤栓在肝癌患者中的發(fā)病率可達62.2%~90.2%。門靜脈內(nèi)形成瘤栓后可導(dǎo)致管腔變窄,壓力增大,加之腫瘤本身對肝內(nèi)靜脈的壓迫和阻塞,容易導(dǎo)致動靜脈分流,從而在相對較短時間內(nèi)形成或加重門靜脈高壓,而此時食管胃底靜脈的側(cè)支循環(huán)尚未建立,造成食管胃底靜脈的曲張,甚至較普通肝硬化造成的食管胃底靜脈曲張更嚴重。因此,合并上消化道出血發(fā)生率較高,也是本病死亡的一個重要原因[3]。對于肝癌患者的門靜脈高壓癥有效治療是肝癌治療的重要環(huán)節(jié),能有效防止上消化道出血,延長患者生存時間。

        對于合并門靜脈高壓癥的肝癌患者的治療,部分學(xué)者主張針對腫瘤和門靜脈高壓癥采取同期聯(lián)合治療[4],多數(shù)學(xué)者認為肝癌合并門靜脈高壓,病情復(fù)雜,術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥,預(yù)后差,主張首先解決門靜脈高壓問題,待患者身體狀況明顯改善后再進一步進行針對癌癥的治療,認為多數(shù)肝癌患者明確診斷后已經(jīng)發(fā)展至中晚期,門靜脈高壓癥使得手術(shù)治療風(fēng)險性加大。隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展,TIPS技術(shù)的日益成熟,在臨床應(yīng)用越來越廣泛,其治療門靜脈血栓性門靜脈高壓癥得到學(xué)術(shù)界的認可[5],Michael等學(xué)者的研究認為,TIPS應(yīng)用于合并肝癌的門靜脈高壓患者,與不合并肝癌的門靜脈高壓患者比較,并沒有增加與TIPS操作技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥,因此,肝癌并不是應(yīng)用TIPS技術(shù)解決門靜脈高壓癥的禁忌證[6]。本組32例患者均成功建立分流道,術(shù)后門靜脈壓力測定值較術(shù)前平均降低(9.2±0.8)mm Hg,很好地緩解了門靜脈高壓癥狀,術(shù)后2周復(fù)查食管胃底靜脈曲張情況也明顯緩解,肝功能情況較前明顯改善,為患者針對肝癌的進一步化療或介入治療打下良好的基礎(chǔ)。TIPS治療組生存時間較對照組明顯延長,而且死亡原因多為腫瘤所導(dǎo)致的多器官功能衰竭,由于門靜脈高壓所致的上消化道出血而死亡患者僅占12.5%,與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,也說明本治療對于門靜脈高壓癥遠期效果較好,但治療組中術(shù)前肝功能Child分級A級和B級患者平均存活時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,說明術(shù)前肝功能分級對于本病采用TIPS治療的預(yù)后有重要關(guān)系,在以后的研究中,TIPS術(shù)前要準確評估患者肝功能情況,對于肝功能情況不佳,尤其在Child分級B級以下者,應(yīng)謹慎選擇該治療。文獻報道,單純性門脈高壓癥TIPS治療后肝性腦病的發(fā)生率為10%~30%[7],而本組患者術(shù)后隨訪,肝性腦病發(fā)生率為18.7%,與文獻報道相仿。分流道或支架的狹窄或閉塞一般發(fā)生在術(shù)后1個月內(nèi),其原因目前認為與支架內(nèi)假性內(nèi)膜過度增生有關(guān),因此應(yīng)定期進行超聲檢查,如果發(fā)現(xiàn)支架有血栓附著,及時進行抗凝治療,而本研究中因發(fā)生上消化道出血而死亡的患者所占比率為12.5%,低于文獻報道的26.3%[8],其主要原因為患者及時復(fù)查并發(fā)現(xiàn)支架血栓形成,及時采取治療措施,減少了支架的狹窄率,從而鞏固了TIPS治療效果。

        對于合并門靜脈高壓的原發(fā)性肝癌患者行TIPS手術(shù)治療,能夠有效地降低食管胃底靜脈曲張等門靜脈高壓的并發(fā)癥,降低患者生存期間上消化道出血的發(fā)生率,改善肝臟功能,為患者進一步針對肝癌的治療創(chuàng)造了機會,術(shù)前準確評估患者肝功能情況,嚴格掌握適應(yīng)證,能夠提高TIPS手術(shù)的近期和遠期療效。

        綜上所述,TIPS手術(shù)對原發(fā)性肝癌患者合并門靜脈高壓癥的治療安全有效,有臨床推廣應(yīng)用的價值。

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