陳德雄 龐樺進(jìn) 李 沖

1.廣東省湛江中心人民醫(yī)院介入診療中心，廣東湛江 524037；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院介入科，廣東廣州 510515

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，多數(shù)與肝炎后肝硬化存在著密切的關(guān)系，而約80%的原發(fā)性肝癌患者并發(fā)有門靜脈高壓[1]，并且會(huì)在肝癌侵犯門靜脈形成瘤栓后進(jìn)一步加重。有效地治療門脈高壓癥可減少上消化道出血、腹水等并發(fā)癥，為肝癌的進(jìn)一步治療打下良好的基礎(chǔ)。經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門靜脈分流術(shù)（TIPS）是治療門靜脈高壓的有效措施，2006年2月～2011年8月本研究對(duì)32例肝癌合并門靜脈高壓癥患者采用TIPS技術(shù)治療，取得滿意療效，現(xiàn)做詳細(xì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選病例共53例，其中，男性31例，女性22例，年齡最小32歲，最大71歲，36例患者伴有肝炎病史，其中26例曾診斷為肝硬化，腫瘤直徑最小4.2 cm，最大9.5 cm，病程最短3 d，最長(zhǎng)40 d，53例患者均經(jīng)臨床、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查確定為原發(fā)性肝癌合并門靜脈高壓癥，其中45例伴有門靜脈瘤栓，肝功能Child分級(jí)A級(jí)31例，B級(jí)22例。53例患者中42例有食管胃底靜脈曲張，15例患者有不同程度的腹腔積液。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）影像學(xué)檢查和病理證實(shí)為原發(fā)性肝癌；（2）有門靜脈高壓的癥狀和體征；（3）其他臟器未見轉(zhuǎn)移性病灶；（4）愿意接受本研究提供的兩種療法 （TIPS手術(shù)和藥物保守治療）之一；（5）肝功能Child分級(jí)為A級(jí)和B級(jí)。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 根據(jù)入院先后順序并征求患者及其家屬意愿，32例患者采用TIPS手術(shù)治療，作為治療組，21例患者選用藥物保守治療，作為對(duì)照組，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.2 治療方法 治療組32例患者均行TIPS手術(shù)治療，患者取仰臥位，常規(guī)消毒右頸部皮膚，穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈成功后，行下腔靜脈及肝靜脈造影，將RUP S-100肝穿刺針?biāo)椭料虑混o脈，然后經(jīng)肝右靜脈或肝中靜脈向門靜脈右支方向穿刺約3.5 cm，穿刺成功后將導(dǎo)絲送入門靜脈內(nèi)，送入5F雙J管造影顯示門靜脈全貌并測(cè)門靜脈壓，如發(fā)現(xiàn)胃冠狀靜脈擴(kuò)張，血流逆流，則插入5F Cobra導(dǎo)管用吸收性明膠海綿或彈簧圈栓塞曲張靜脈。用8 mm球囊擴(kuò)張肝實(shí)質(zhì)，形成肝內(nèi)分流道，注意避開腫瘤，防止穿破瘤體出血，將支架釋放系統(tǒng)送入分流道，確定位置后釋放支架，再次進(jìn)行門靜脈造影，觀察分流的效果。對(duì)照組采用營(yíng)養(yǎng)支持及保肝等藥物。

1.3 療效評(píng)價(jià)

統(tǒng)計(jì)治療組手術(shù)后分流成功建立的例數(shù)，術(shù)后2周通過影像學(xué)檢查和化驗(yàn)室檢查，并與術(shù)前對(duì)比，評(píng)價(jià)療效。對(duì)所有患者出院后繼續(xù)隨訪，統(tǒng)計(jì)生存時(shí)間（即確診為肝癌至患者死亡時(shí)間）、死亡原因，對(duì)治療組患者統(tǒng)計(jì)發(fā)生肝性腦病、分流道或支架梗阻例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，以 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組所有32例患者均成功建立分流通道，成功率為100%，術(shù)后門靜脈壓力測(cè)定值較術(shù)前平均降低（13.1±1.3）mm Hg。術(shù)后2周食管胃底靜脈曲張較前明顯緩解，肝功能和Child評(píng)分變化與術(shù)前比較見表1。出院后隨訪治療組出現(xiàn)肝性腦病6例，支架梗阻4例。治療組患者存活時(shí)間為（5.1±1.1）個(gè)月，Child分級(jí)為A級(jí)患者平均存活時(shí)間為（8.2±1.3）個(gè)月，Child分級(jí)為B級(jí)患者平均存活時(shí)間為（2.7±0.8）個(gè)月。32例患者死亡原因?yàn)槎嗯K器功能衰竭22例（68.8%），上消化道出血4例（12.5%），其他原因6例（18.8%）；對(duì)照組患者平均存活時(shí)間為（1.1±0.6）個(gè)月，死亡原因多臟器功能衰竭12例 （57.1%）、上消化道出血7例（33.3%），其他原因 2例（9.5%）。

表1 治療組TIPS術(shù)后肝功能、Child評(píng)分與術(shù)前的比較（±s）

表1 治療組TIPS術(shù)后肝功能、Child評(píng)分與術(shù)前的比較（±s）

時(shí)間 TBIL（μmol/L） ALT（U/L） Child評(píng)分術(shù)前術(shù)后t值 P值26.5±5.4 15.3±4.5 9.1013<0.05 71.5±10.5 49.5±9.6 7.7474<0.05 6.8±1.8 5.6±0.7 6.3858<0.05

3 討論

原發(fā)性肝癌患者合并門靜脈高壓癥發(fā)生的特點(diǎn)是門靜脈瘤栓發(fā)生率高，胃底靜脈曲張明顯，脾功能亢進(jìn)癥狀較輕[2]，其主要原因是原發(fā)性肝癌具有較強(qiáng)的侵襲性，最容易侵犯門靜脈并形成瘤栓。文獻(xiàn)報(bào)道，門靜脈瘤栓在肝癌患者中的發(fā)病率可達(dá)62.2%~90.2%。門靜脈內(nèi)形成瘤栓后可導(dǎo)致管腔變窄，壓力增大，加之腫瘤本身對(duì)肝內(nèi)靜脈的壓迫和阻塞，容易導(dǎo)致動(dòng)靜脈分流，從而在相對(duì)較短時(shí)間內(nèi)形成或加重門靜脈高壓，而此時(shí)食管胃底靜脈的側(cè)支循環(huán)尚未建立，造成食管胃底靜脈的曲張，甚至較普通肝硬化造成的食管胃底靜脈曲張更嚴(yán)重。因此，合并上消化道出血發(fā)生率較高，也是本病死亡的一個(gè)重要原因[3]。對(duì)于肝癌患者的門靜脈高壓癥有效治療是肝癌治療的重要環(huán)節(jié)，能有效防止上消化道出血，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。

對(duì)于合并門靜脈高壓癥的肝癌患者的治療，部分學(xué)者主張針對(duì)腫瘤和門靜脈高壓癥采取同期聯(lián)合治療[4]，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肝癌合并門靜脈高壓，病情復(fù)雜，術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，預(yù)后差，主張首先解決門靜脈高壓?jiǎn)栴}，待患者身體狀況明顯改善后再進(jìn)一步進(jìn)行針對(duì)癌癥的治療，認(rèn)為多數(shù)肝癌患者明確診斷后已經(jīng)發(fā)展至中晚期，門靜脈高壓癥使得手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)性加大。隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，TIPS技術(shù)的日益成熟，在臨床應(yīng)用越來越廣泛，其治療門靜脈血栓性門靜脈高壓癥得到學(xué)術(shù)界的認(rèn)可[5]，Michael等學(xué)者的研究認(rèn)為，TIPS應(yīng)用于合并肝癌的門靜脈高壓患者，與不合并肝癌的門靜脈高壓患者比較，并沒有增加與TIPS操作技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，因此，肝癌并不是應(yīng)用TIPS技術(shù)解決門靜脈高壓癥的禁忌證[6]。本組32例患者均成功建立分流道，術(shù)后門靜脈壓力測(cè)定值較術(shù)前平均降低（9.2±0.8）mm Hg，很好地緩解了門靜脈高壓癥狀，術(shù)后2周復(fù)查食管胃底靜脈曲張情況也明顯緩解，肝功能情況較前明顯改善，為患者針對(duì)肝癌的進(jìn)一步化療或介入治療打下良好的基礎(chǔ)。TIPS治療組生存時(shí)間較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)，而且死亡原因多為腫瘤所導(dǎo)致的多器官功能衰竭，由于門靜脈高壓所致的上消化道出血而死亡患者僅占12.5%，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也說明本治療對(duì)于門靜脈高壓癥遠(yuǎn)期效果較好，但治療組中術(shù)前肝功能Child分級(jí)A級(jí)和B級(jí)患者平均存活時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明術(shù)前肝功能分級(jí)對(duì)于本病采用TIPS治療的預(yù)后有重要關(guān)系，在以后的研究中，TIPS術(shù)前要準(zhǔn)確評(píng)估患者肝功能情況，對(duì)于肝功能情況不佳，尤其在Child分級(jí)B級(jí)以下者，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇該治療。文獻(xiàn)報(bào)道，單純性門脈高壓癥TIPS治療后肝性腦病的發(fā)生率為10%～30%[7]，而本組患者術(shù)后隨訪，肝性腦病發(fā)生率為18.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道相仿。分流道或支架的狹窄或閉塞一般發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，其原因目前認(rèn)為與支架內(nèi)假性內(nèi)膜過度增生有關(guān)，因此應(yīng)定期進(jìn)行超聲檢查，如果發(fā)現(xiàn)支架有血栓附著，及時(shí)進(jìn)行抗凝治療，而本研究中因發(fā)生上消化道出血而死亡的患者所占比率為12.5%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的26.3%[8]，其主要原因?yàn)榛颊呒皶r(shí)復(fù)查并發(fā)現(xiàn)支架血栓形成，及時(shí)采取治療措施，減少了支架的狹窄率，從而鞏固了TIPS治療效果。

對(duì)于合并門靜脈高壓的原發(fā)性肝癌患者行TIPS手術(shù)治療，能夠有效地降低食管胃底靜脈曲張等門靜脈高壓的并發(fā)癥，降低患者生存期間上消化道出血的發(fā)生率，改善肝臟功能，為患者進(jìn)一步針對(duì)肝癌的治療創(chuàng)造了機(jī)會(huì)，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估患者肝功能情況，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，能夠提高TIPS手術(shù)的近期和遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，TIPS手術(shù)對(duì)原發(fā)性肝癌患者合并門靜脈高壓癥的治療安全有效，有臨床推廣應(yīng)用的價(jià)值。

[1]Schulick RD.Undertreatment of patients with early-stage hepatocellular carcinoma:Comment on"Racial/ethnic disparities in access to care and survival for patients with early-stage hepatocellular carcinoma"[J].Arch Surg，2010，145（12）：1163-1164.

[2]徐威，趙國剛，李敬東，等.合并原發(fā)性肝細(xì)胞癌的門靜脈高壓癥臨床特征及生存分析[J].中國普通外科雜志，2012，21（1）：17-22.

[3]徐威，李敬東，石剛，等.合并門靜脈高壓癥的原發(fā)性肝細(xì)胞癌發(fā)生上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)因素分析[J].中華肝膽外科雜志，2011，17（2）：118-122.

[4]劉文藝，吳鴻.原發(fā)性肝癌合并門脈高壓癥外科治療體會(huì)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21（19）：2293-2295.

[5]Boyer TD，Haskal ZJ.American A ssociation for the Study of Liver Diseases.The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS） in the management of portal hypertension：update 2009[J].Hepatology，2010，51（1）：306.

[6] Wallace MJ，Madoff DC.Transjugular intrahepatic portosystemic shunts in patients with hepatic malignancy[J].Semin Interv Radiol，2005，22：309-314.

[7]李昊，韓國宏，殷占新，等.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)治療肝癌合并門靜脈高壓的臨床研究[J].中華消化雜志，2010，30（5）：293-295.

[8]Llovet JM，Burroughs A，Bruix J.Hepatocellular carcinoma[J].Lancet，2003，362（9399）：1907-1917.