楊 莉

武漢大學人民醫(yī)院漢川醫(yī)院，湖北武漢 432300

糖尿病心肌病是糖尿病最主要的大血管并發(fā)癥，是引起死亡的主要原因之一[1]。糖尿病心肌病在臨床上多表現為充血性心力衰竭或左心室功能障礙[2-3]。糖尿病心肌病在臨床上較少見，因此缺少明確的診斷方法，容易漏診或者誤診。本文結合本院治療的糖尿病患者特點，對糖尿病心肌病患者與對照組進行了分析總結，提出了臨床上糖尿病心肌病臨床損害的主要特點，以期為糖尿病心肌病的臨床診斷、治療以及相關的研究提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2001年8月～2010年7月治療的糖尿病患者200例，其中，男性100例，女性100例；年齡 54～69歲，平均年齡61歲。200例糖尿病患者中，糖尿病心肌病患者有108例。所有患者均符合1985年世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病診斷標準。

糖尿病心肌病的診斷標準為：（1）具有糖尿病病史；（2）心肌肥大；（3）心律失常；（4）心功能不全；（5）心絞痛。其中，具有糖尿病病史加上（2）～（5）中的任意一項均可判斷為糖尿病心肌病[4]。

1.2 研究方法

將糖尿病患者隨機分為兩組進行分析比較，糖尿病心肌病組為病例組，糖尿病無心肌病組為對照組。對兩組患者的一般特征、心臟超聲特點及血脂代謝情況進行分析比較。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，定性資料比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組在性別、年齡比例方面，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但是病程差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。伴有心肌病的糖尿病患者病程明顯長于對照組，見表1。

2.2 兩組心臟超聲特點

與對照組比較，糖尿病心肌病患者左心室舒張功能明顯降低（P<0.05），同時射血分數、每搏量及左心室內徑縮短率均減?。≒<0.05）。見表2。

2.3 兩組血脂代謝分析

對照組和病例組的總膽固醇含量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；病例組的三酰甘油較對照組明顯升高（P<0.05），而高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇的含量卻明顯降低（P<0.05）。見表3。

表 兩組一般資料比較

表2 兩組患者的心臟超聲比較（±s）

表2 兩組患者的心臟超聲比較（±s）

注：與對照組比較，*P<0.05

組別 射血分數（%） 每搏量（mL） 左心室內徑縮短率（%）病例組對照組0.49±0.21*0.77±0.19 33.56±6.54*66.71±6.77 38.43±0.98*55.67±1.67

表3 兩組血脂代謝比較（±s，mmol/L）

表3 兩組血脂代謝比較（±s，mmol/L）

注：與對照組比較，*P<0.05

組別 TC TG HDL LDL對照組病例組5.1±1.9 5.1±2.2 1.6±0.6 2.3±0.9*1.8±0.7 0.9±0.2*1.7±0.6 1.4±0.6*

3 討論

目前，大量流行病學的調查和臨床諸多相關研究已經發(fā)現，糖尿病患者心血管系統(tǒng)疾病（主要包括微血管病變，如糖尿病視網膜病和大血管病變）的發(fā)病率、病死率比非糖尿病患者高2～3倍。糖尿病心肌病是糖尿病并發(fā)癥中最重要而獨特的一種。糖尿病心肌病是指除了先天性心臟病、高血壓、心瓣膜病、酒精中毒、高血壓和冠狀動脈粥樣硬化等的心臟病，主要是由于體內微血管病變或心臟原發(fā)代謝障礙改變所引起。糖尿病心肌的病理改變較明顯，解剖學上主要表現為心肌細胞肥大甚至心肌組織的纖維化；糖尿病心肌病在心功能方面表現為限制性心肌病，臨床表現在病變早期心室肌舒張功能明顯異常，同時或隨后即可出現收縮功能不足，最終可導致充血性心力衰竭，甚至死亡。

糖尿病心肌病的發(fā)病機制比較復雜。首先是糖尿病心肌病患者的心肌細胞代謝的障礙與紊亂。近年來有臨床相關的研究表明，糖尿病患者心肌細胞的收縮蛋白或者鈣調節(jié)蛋白經蛋白激酶C和一氧化氮等第二信使介導發(fā)生糖基化，可以導致心肌細胞結構和相關功能異常。糖尿病患者的血脂增高導致血管壁細胞攝取脂質能力增強，極低密度脂蛋白更易轉變?yōu)槟懝檀减ィ兔芏戎鞍椎奶腔瘬p害了肝細胞上的相關受體對其的識別能力而減慢了其代謝的進程，并同時可以通過另外受體結合而被巨噬細胞優(yōu)先吞噬并降解，堆積在巨噬細胞內成為泡沫細胞而促進動脈粥樣硬化斑塊的形成加速。糖尿病患者尤其是在血糖控制效果較差的時侯，血清中三酰甘油的水平明顯增加，脂蛋白氧化酶活性變強，引起氧化蛋白成分和低密度脂蛋白增加，均引起血管內皮細胞以及平滑肌細胞胞質的毒性，并參與動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展過程。其次，糖尿病患者心肌細胞鈣離子轉運異常以及鈣調蛋白表達的異常也是糖尿病心肌病發(fā)生的重要機制之一[5]。細胞內鈣離子濃度受到心肌細胞外葡萄糖水平變化的直接影響。目前已有的相關研究表明，2型糖尿病患者的心肌細胞鈉鈣交換能力減弱，但是研究卻證實其肌漿網鈣泵的功能卻沒有發(fā)生異常現象。這些特點最終引起了鈣離子逐漸聚積在肌漿網中。心肌細胞肌漿網鈣離子的調控異常是心律失常及心衰的重要發(fā)生機制，可增加自發(fā)性鈣離子的釋放過程，心肌舒張時張力增高，因此，2型糖尿病患者的心臟以順應性下降為主。而在1型糖尿病的心肌細胞中，鈉鈣交換和鈣離子泵同時受到抑制，雖然細胞內鈣離子的濃度升高幅度并不大，但是舒張期不能及時降低，因而1型糖尿病患者的心臟主要表現為舒張功能異常。另外，冠狀動脈微血管病變也是臨床上糖尿病心肌病發(fā)生及發(fā)展的重要機制之一。一般來說，微血管指的是微小動脈和微小靜脈之間的毛細血管及微血管的網狀結構。解剖病理學的相關研究已經證實糖尿病患者的心肌組織中存在明顯的彌漫性心肌壁內小血管病理改變，而解剖病理學也發(fā)現糖尿病患者心肌壁外大的冠狀動脈結構正常。組織學檢查同時也證實，小血管周圍組織存在明顯的脂肪浸潤現象以及內皮及內皮下纖維增生、基膜增厚的病理改變。死后通過心臟灌注觀察微循環(huán)的方法研究也發(fā)現，大約一半的糖尿病心肌病患者有微血管瘤的發(fā)生，類似于視網膜和腎臟的小血管病變在心臟中也有存在。上述病理改變可降低心肌小血管對血管活性物質的反應性而影響冠狀動脈的儲備功能。另外，心臟自主神經病變也是促進糖尿病心肌病發(fā)生與發(fā)展的重要原因之一。研究證實，大部分的糖尿病心肌病患者發(fā)生心臟自主性神經病變，發(fā)生比例甚至達到4/5。發(fā)病早期主要是迷走神經的損傷及功能異常，到后期主要是迷走神經與交感神經功能都遭受損傷。臨床上主要表現為QT間期延長、心動過速以及嚴重的室性心律失常等現象，甚至在臨床上也會出現癥狀不明顯的猝死和心肌梗死。

心肌間質纖維化現象也可以解釋糖尿病心肌病的發(fā)生[6-7]。糖尿病發(fā)病較久者，心肌組織的纖維化現象非常明顯，馬松染色陽性物質（纖維組織）增多等的組織病理學改變，這可能主要是通過糖基化的膠原沉積所引起的。

本研究結果發(fā)現，糖尿病心肌病患者由于其病程相對較長，因此其血糖控制的效果一般不好。體內高血糖現象的持續(xù)存在更容易導致糖尿病患者心肌病發(fā)生、發(fā)展以及糖尿病心肌病的惡化。從機制方面來看，高血糖本身一方面可以誘導冠狀動脈、主動脈弓和主動脈瓣的粥樣硬化損害，引起糖尿病患者心臟組織中微血管以及心肌細胞間質的變化；另一方面，高血糖同時可以激活細胞內蛋白激酶的活性而成為惡化糖尿病心肌病的潛在重要原因。已經有相關的研究表明，高血糖可上調PKC蛋白的表達水平，而細胞中PKC蛋白的水平在糖尿病發(fā)生時是促進正常心肌轉向糖尿病心肌病轉變的關鍵因素。

在糖尿病逐步演變?yōu)樘悄虿⌒募〔』蚬谛牟〉倪^程中，何種機制起到關鍵而決定性作用目前尚存在爭論。糖尿病心肌病是否與糖尿病發(fā)病的類型、遺傳因素、細胞及機體的代謝情況及細胞內其他信號轉導途徑相關，尚需進一步深入探討研究。但是，通過本研究筆者認為，糖尿病病程的長短、血清三酰甘油水平等因素是糖尿病心肌病發(fā)生、發(fā)展以及惡化的危險因素。故對于糖尿病心肌病患者的治療，一方面要采取措施控制高血糖、高血脂，另一方面要加強宣傳教育，倡導合理膳食，減少糖尿病心肌病的發(fā)病率及病死率。

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[2]高嵩，危春英.糖尿病心肌病發(fā)病機制及對心功能影響的研究進展[J].醫(yī)學綜述，2011，8（18）：2796-2799.

[3]于慶濤，高燕燕，張蕾，等.ACE2基因過表達對糖尿病心肌病大鼠心功能的影響[J].山東大學學報，2008，22（4）：331-334.

[4]陳簡慶，吳超揚.糖尿病心肌病50例臨床特點分析[J].海南醫(yī)學，2009，21（3）：12-13.

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