李偉 郭秋香 韓海艷 楊麗

皮下結(jié)節(jié)是經(jīng)臨床醫(yī)生觸及或肉眼可見突出體表的腫塊，是外科常見就診疾病之一。臨床上需要對其囊實(shí)性及良惡性相鑒別。隨著超聲新技術(shù)的發(fā)展，超聲在診斷淺表組織疾病的臨床應(yīng)用也日益廣泛。針對2010-2012年以皮下結(jié)節(jié)來本院就診的門診患者，應(yīng)用多普勒高頻超聲及血流多普勒技術(shù)檢測，本文通過總結(jié)皮下結(jié)節(jié)的超聲聲像圖特點(diǎn)，以便提高高頻超聲對皮下結(jié)節(jié)診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 76例患者中，男48例，女28例，年齡7～69歲，平均34歲，病程1～15年。52例腫塊無痛，增長緩慢，邊界清楚，觸診光滑，質(zhì)地較軟，14例患者，自覺腫塊觸摸時(shí)疼痛而就診。

1.2 檢測方法 采用飛利浦公司HD11XE及飛利浦公司IE33彩超診斷儀，探頭頻率為3～11 MHz?；颊卟捎米换蜓雠P位充分暴露受檢部位。先用二維條件仔細(xì)觀察腫塊大小、形態(tài)、深度，內(nèi)部回聲及后方回聲情況，以及與周圍組織及血管關(guān)系的關(guān)系。而后采用多普勒血流觀察腫塊內(nèi)部及周邊血流情況，進(jìn)行綜合分析。

2 結(jié)果

2.1 脂肪瘤22例，脂肪瘤是一種很常見的軟組織腫瘤，生長緩慢，無組織破壞，位置表淺，屬良性腫瘤，在軟組織腫瘤中占49%，是一種脂肪代謝性疾病，身體富含脂肪的部位均為脂肪瘤的好發(fā)部位，大多數(shù)發(fā)生在上半身，尤其是軀干和頸部，但也可發(fā)生于任何其他部位，包括手。瘤體大小不等，質(zhì)軟而有彈性，有一定活動(dòng)度，無紅腫，無壓痛，多見于中老年人，超聲特點(diǎn)為呈強(qiáng)回聲，邊境清楚或模糊，無包膜，腫瘤表面不減弱甚至增強(qiáng)。

2.2 纖維瘤13例，是由纖維組織發(fā)生的良性腫瘤，呈結(jié)節(jié)狀，常見于四肢及軀干的皮下。超聲特點(diǎn)：皮下實(shí)質(zhì)不均質(zhì)包塊，包膜完整，界限清晰，內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不均，并探及管狀低回聲，后方透聲增強(qiáng)。探頭加壓可變形[1]。

2.3 子宮內(nèi)膜異位所致結(jié)節(jié)7例，見于婦科術(shù)后女性，多位于手術(shù)刀口附近。子宮內(nèi)膜可以異位于子宮子宮外許多器官組織，經(jīng)期中脫落的子宮內(nèi)膜通過淋巴道，血道轉(zhuǎn)移手術(shù)瘢痕周圍，由于脫落的子宮內(nèi)膜隨月經(jīng)周期反復(fù)出血，使其成為充滿陳舊咖啡色血液囊腫。病灶具有與月經(jīng)相伴的周期性的疼痛特點(diǎn)為經(jīng)期疼痛加重，病灶增大變硬，經(jīng)后疼痛減輕，病灶縮小變軟[2]。超聲特點(diǎn)：結(jié)節(jié)呈低至無回聲，邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，于周圍組織分界不清，隨著月經(jīng)周期的變化，大小也隨之改變（圖1）。

2.4 血管瘤多為先天性，6例，故常見于兒童，一般隨身體的發(fā)育而長大。外觀呈暗紅或紫紅色斑。超聲特點(diǎn)：位于皮下或肌肉內(nèi)，腫瘤實(shí)質(zhì)部分為強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)，擴(kuò)張的血管或血竇為液性暗區(qū)，形態(tài)大小不一，兩者相間排列，典型者呈網(wǎng)絡(luò)狀或蜂窩狀回聲結(jié)構(gòu)，部分結(jié)節(jié)周邊或內(nèi)部可見血流信號(hào)（圖2）。

2.5 皮下結(jié)核較少見，3例，此類患者多有肺結(jié)核病史，皮膚結(jié)核多是由于損傷的皮膚感染所致。超聲特點(diǎn)：結(jié)節(jié)呈低回聲，邊界清楚，呈孤立狀，形態(tài)較規(guī)則（圖3）。

2.6 橫紋肌肉瘤2例，分為多形性，腺泡狀，及胚胎狀三種形式。多行性橫紋肌肉瘤多見于成年人，胚胎性橫紋肌肉瘤多見于兒童。好發(fā)于四肢的肌肉內(nèi)，特別是大腿肌肉內(nèi)更為多見。超聲特點(diǎn)：腫瘤呈實(shí)質(zhì)性圓形或橢圓形腫塊回聲，內(nèi)部呈低回聲，中部可見斑片狀強(qiáng)回聲，或液性暗區(qū)，為出血壞死所致。腫瘤邊界清楚，包膜完整，后方回聲不減弱甚至增強(qiáng)。結(jié)節(jié)實(shí)質(zhì)部分可見較豐富血流信號(hào)。

2.7 神經(jīng)鞘瘤5例，是起源于周圍神經(jīng)鞘的良性腫瘤，好發(fā)于青壯年，可發(fā)生于各周圍神經(jīng)。超聲表現(xiàn)：主要神經(jīng)行程上的圓形或橢圓形腫塊，內(nèi)部呈均勻低回聲，腫瘤邊界清楚，包膜完整，后方有增強(qiáng)效果。

2.8 腫大的淋巴結(jié)8例，本病常發(fā)生于頸部，腋窩，及腹股溝處。超聲特點(diǎn)：可見散在單發(fā)或呈串珠狀排列的圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，邊界清楚，周邊為低回聲，內(nèi)部為中等回聲，長徑與短徑比值大于2。但是如果是惡性淋巴瘤，淋巴結(jié)髓質(zhì)回聲增寬，增強(qiáng)，甚至受壓，變細(xì)，偏移，部分出現(xiàn)鈣化，融合現(xiàn)象[3]（圖4）。

2.9 皮下炎性假瘤為一種特發(fā)的非特異性慢性增殖性炎癥，臨床表現(xiàn)類腫瘤，但實(shí)質(zhì)上是炎癥，故名炎性假瘤。本病發(fā)生皮下較少見，僅見2例。主要為眼科疾病，病因尚不清楚，目前多認(rèn)為是一種免疫反應(yīng)性疾病，有自發(fā)消退的可能。超聲特點(diǎn)：皮下可見大小不等，形狀不規(guī)則，邊界尚清，內(nèi)部回聲低或中等聲回聲，后界可顯示病變累及周圍組織呈水腫樣無回聲帶。追問病史，有眼部疾病史。

2.10 惡性腫瘤皮下轉(zhuǎn)移3例，患者均有惡性腫瘤疾病病史，與原發(fā)灶具有同源性特點(diǎn)。觸診時(shí)結(jié)節(jié)較固定。超聲特點(diǎn)：結(jié)節(jié)邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，與周邊組織關(guān)系欠清，內(nèi)部回聲以低回聲為主。CDFI：有明顯動(dòng)靜脈血流信號(hào)。

2.11 皮脂腺囊腫5例，皮脂腺囊腫又稱為粉瘤和皮脂腺瘤。是皮脂腺管口閉塞或者狹窄引起的皮脂淤積而成，而非真正的腫瘤脂腺囊腫。可發(fā)生于任何年齡，但以青年時(shí)期多見，好發(fā)于頭、面、臀部、背部。觸診時(shí)硬度中等且有波動(dòng)感[4]。超聲特點(diǎn)：其皮下組織內(nèi)腫物呈圓形、橢圓形，囊壁局部向皮下突出，呈密集點(diǎn)狀低回聲，其內(nèi)可見散在管道樣無回聲，探頭加壓可變形，邊界清晰，壁較厚 （圖5），CDFI:囊壁未見明顯血流信號(hào)。

圖1 子宮內(nèi)膜異位至皮下聲像圖

圖2 血管瘤聲像圖

圖3 胸壁結(jié)核膿瘍聲像圖

圖4 頸部淋巴結(jié)炎聲像圖

圖5 皮脂腺囊腫聲像圖

3 討論

皮下結(jié)節(jié)的診斷，無論良性還是惡性，外科手術(shù)是有效的治療手段。然而術(shù)前確定腫塊的形態(tài)大小與周圍組織血管的關(guān)系以及腫塊的性質(zhì)，對手術(shù)的選擇至關(guān)重要，與其他影像學(xué)診斷相比，二維超聲及彩色多普勒是目前最簡便，無創(chuàng)傷并可隨時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病灶形態(tài)，大小，邊界，深度，內(nèi)部回聲及血流分布等具有重要作用的影像技術(shù)之一，是診斷及鑒別診斷皮下腫塊良惡性的首選方法。

本組病例應(yīng)用二維及彩色多普勒血流顯像在診斷皮下腫塊良性惡性上有一定的價(jià)值，彩色多普勒血流圖通過對腫塊血流信號(hào)等參數(shù)的檢測為腫塊的良惡性鑒別提供了重要的依據(jù)。

本組良性病例例，這說明皮下結(jié)節(jié)良性病灶占大多數(shù)，惡性腫塊占少數(shù)，本組病例僅占5例。根據(jù)本文的腫塊分類的超聲特征及病理檢基礎(chǔ)，聲像圖區(qū)別主要基于腫塊侵入性及對周圍組織的破壞。惡性腫塊形態(tài)不規(guī)則，界限不清晰，內(nèi)部回聲復(fù)雜，對周圍組織有明顯的破壞性，CDFI：有明顯的血流信號(hào)。本組病例將超聲超聲檢測結(jié)果與病理結(jié)果對比分析，符合率為92%。這說明應(yīng)用彩色多普勒技術(shù)有一定的敏感性及特異性。良惡性腫塊基于兩者的血供差異，由于大多數(shù)惡性腫瘤都具有豐富的動(dòng)脈血供，以其快速增長，血流速度增快，腫瘤內(nèi)血管不規(guī)則增生，以叢狀，棒狀，樹狀為主，大多數(shù)psv超過60 cm/s，此點(diǎn)良性不可能出現(xiàn)1，本組病例檢查結(jié)果與其一致，分析結(jié)果可能與惡性腫瘤生長速度較快，導(dǎo)致新生血管增多，血流增快有關(guān)，但需注意的是，彩色多普勒血流信號(hào)的多少，強(qiáng)弱，與腫塊的大小有關(guān)。某些巨大的良性腫塊有時(shí)表現(xiàn)為豐富的血流信號(hào)而一些體積較小的低度惡性腫瘤，周邊沒有豐富的血運(yùn)，對于這些特殊的病例以及直徑小于1.0 cm的惡性腫瘤，由于血流信號(hào)不明顯，所以需要結(jié)合二維圖像，病史以及其他檢查綜合分析進(jìn)行診斷，必要時(shí)隨時(shí)動(dòng)態(tài)二維彩色多普勒血流檢測，以提高診斷符合率。

[1]楊娜，夏要友.彩超診斷大腿皮下叢狀神經(jīng)纖維瘤1例報(bào)道[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，11（1）：20.

[2]白雅芝，王旭輝.105例子宮內(nèi)膜異位癥超聲檢查分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，28（3）：237-238.

[3]周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006：30.

[4]軒維峰，張紅環(huán)，陳煒. 陰囊內(nèi)良性囊腫性病變的超聲診斷臨[J].臨床醫(yī)學(xué)雜志，2007，8（1）：60.