魏 民，王志剛，劉玉杰，朱娟麗，劉 洋（解放軍總醫(yī)院骨科，北京 100853）

膝關節(jié)鏡手術屬微創(chuàng)手術，現(xiàn)已廣泛應用于膝關節(jié)疾病的診斷和治療。局部麻醉結(jié)合關節(jié)鏡微創(chuàng)手術治療輕、中度膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，手術時間短、風險低、患者易于接受。但由于局部麻醉的局限性，患者在手術過程中仍然會偶感疼痛，因此有超前鎮(zhèn)痛的必要。氟比洛芬酯和氯諾昔康是目前廣泛應用的靜脈非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，對各種疼痛的鎮(zhèn)痛作用顯著，不良反應少[1-2]。但二者在超前鎮(zhèn)痛方面的對照研究尚未見文獻報道。本研究比較氟比洛芬酯與氯諾昔康用于局麻膝關節(jié)鏡清理手術中超前鎮(zhèn)痛的效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

納入標準：（1）單側(cè)膝關節(jié)骨性關節(jié)炎；（2）年齡51～65歲；（3）在局部浸潤麻醉下行關節(jié)鏡清理術。排除標準：（1）既往有非甾體類藥物過敏史；（2）既往有消化道病史；（3）重度心力衰竭和高血壓；（4）嚴重的肝腎或血液系統(tǒng)功能障礙。

1.2 一般資料

2010年9 月－2011年8月我科收治膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者90例入選，其中男性33例，女性57例。按隨機表分為3組，每組30例。3組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、術前美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分（HSS評分）、手術時間方面的差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 3組患者的一般資料比較Tab 1 Comparison of general information of the patients among 3groups

1.3 治療方法

患者進入手術室后，采用不同方案予以超前鎮(zhèn)痛（A組患者靜脈滴入氟比洛芬酯50 mg，B組患者靜脈滴入氯諾昔康8 mg，C組患者靜脈滴入生理鹽水10 ml作為對照）。采用利多卡因（2%利多卡因20 ml+0.9%氯化鈉40 ml）進行局部麻醉，其中前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路各10 ml，關節(jié)腔內(nèi)40 ml。常規(guī)關節(jié)鏡檢查，切除關節(jié)內(nèi)增生的滑膜，去除活動的軟骨和游離的半月板碎片，射頻修整滑膜、軟骨成形和半月板成形。

1.4 評價方法

分別于射頻修整髕上囊滑膜、射頻軟骨成形和射頻半月板成形時行疼痛視覺模擬評分（VAS）（0～10分）。術后1、4、8 h再次行屈膝90°VAS評分。記錄術后24 h內(nèi)患者需要額外口服非甾體類藥（雙氯芬酸鈉）的情況。記錄治療過程中出現(xiàn)的不良反應，如呼吸抑制、惡心、嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢等。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 10.0軟件對計量資料進行t檢驗或方差分析，對計數(shù)資料進行Fisher’s精確概率檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術中VAS評分

修整髕上囊滑膜和軟骨成形時，A、B組患者的評分均低于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而A組和B組患者之間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；半月板成形時3組患者之間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 術后VAS評分

表2 3組患者術中VAS評分比較Tab 2 Comparison of VAS scoring among 3 groups during operation

術后1 h屈膝90°VAS評分A組＜B組＜C組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后4 h屈膝90°VAS評分A組＜B組＜C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 3組患者術后VAS評分比較Tab 3 Comparison of VAS scoring among 3groups after operation

2.3 患者需要額外口服非甾體類藥（雙氯芬酸鈉）的情況

術后4h內(nèi)，沒有患者需要額外口服止痛劑。術后24h內(nèi)，A組8例、B組9例、C組22例患者需要額外口服止痛劑，B組患者多于A組，其差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；B組患者少于C組，其差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 3組患者需要額外口服非甾體類藥情況統(tǒng)計（例）Tab 4 Statistics of additional need of NSAIDS in 3 groups with oral administration（case）

2.4 不良反應

術后8 h內(nèi)，3組患者均無明確的不良反應。

3 討論

膝關節(jié)鏡手術屬微創(chuàng)手術，現(xiàn)已廣泛應用于膝關節(jié)疾病的診斷和治療。手術操作可引起組織損傷，導致脊髓背角神經(jīng)元興奮性增強，即中樞敏感化。超前鎮(zhèn)痛是指在傷害性刺激發(fā)生之前給予鎮(zhèn)痛措施，防止中樞敏感化的形成，從而減輕傷害發(fā)生后的疼痛。由于其對疼痛感受系統(tǒng)的保護效應，超前鎮(zhèn)痛要比術后才開始啟動的相同鎮(zhèn)痛處理更為有效[3-4]。氟比洛芬酯和氯諾昔康均屬于非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，具有較強的鎮(zhèn)痛和抗炎作用。本組病例可以看出，應用超前鎮(zhèn)痛后，術中處理滑膜和軟骨即刻VAS評分均顯著降低。

氟比洛芬酯是由氟比洛芬酯化后制成的可以靜脈注射的脂微球靶向制劑。以脂微球為藥物載體對其所包裹的藥物的藥效主要有3個方面的影響：（1）靶向性，使包裹藥物在炎癥部位聚集，從而增強藥效；（2）控制包裹藥物的釋放，使藥效持續(xù)時間更長；（3）易于跨越細胞膜，從而促進包裹藥物的吸收，進一步縮短起效時間[5]。術前應用氟比洛芬酯和氯諾昔康，術后屈膝90°VAS痛覺評分均顯著降低，而氟比洛芬酯組更為明顯。說明靜脈注射后，氟比洛芬酯靶向聚集在手術切口和炎癥部位，水解生成氟比洛芬，形成較高血藥濃度，抑制前列腺素的生物合成，抑制外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感化，從而使得鎮(zhèn)痛作用更為明顯。

本研究結(jié)果提示，在局麻膝關節(jié)鏡清理手術的超前鎮(zhèn)痛中，氟比洛芬酯、氯諾昔康均能達到滿意的術中鎮(zhèn)痛效果，但氟比洛芬酯術后鎮(zhèn)痛效果更為顯著。

[1]Esme H，Kesli R，Apiliogullari B，et al.Effects of flurbiprofen on CRP，TNF-α，IL-6，and postoperative pain of thoracotomy[J].Int J Med Sci，2011，8（3）：216.

[2]Koltka K，Koknel-Talu G，Asik M，et al.Comparison of efficacy of intraarticular application of magnesium，levobupivacaine and lornoxicam with placebo in arthroscopic surgery[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2011，19（11）：1884.

[3]Dahl JB，M?iniche S.Pre-emptive analgesia[J].Br Med Bull，2004，71：13.

[4]楊婉花，何娟，潘海燕.圍術期鎮(zhèn)痛用藥新模式與臨床應用分析[J].中國藥房，2012，23（6）：507.

[5]段礪瑕，李曉玲.氟比洛芬酯注射液的藥理作用及臨床應用[J].中國新藥雜志，2004，13（9）：851.