陳青云，楊曉斌

(馬鞍山市中心醫(yī)院 麻醉科，安徽 馬鞍山 243000)

常規(guī)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在手部、肘部、下臂部手術(shù)麻醉中具有操作簡便，麻醉效果確切，對患者生理干擾少，安全經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢。但對于上臂、肩部及鎖骨手術(shù)麻醉效果尚有明顯不足。相關(guān)文獻(xiàn)報告此類手術(shù)麻醉采用臂叢神經(jīng)聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯麻醉［1］。筆者根據(jù)頸臂叢神經(jīng)解剖特點，采用新的定位方法用一針法穿刺不僅能阻滯臂叢神經(jīng)同時還能阻滯頸叢神經(jīng)，使用較小的藥量即可達(dá)到頸叢神經(jīng)阻滯和較高平面臂叢神經(jīng)阻滯，從而使臂叢神經(jīng)阻滯麻醉更廣泛應(yīng)用于上臂、肩部鎖骨部位手術(shù)，彌補(bǔ)了常規(guī)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉范圍的不足，節(jié)約了醫(yī)療資源，取得了良好的社會效益。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇鎖骨骨折、肩關(guān)節(jié)復(fù)位、肩部及肱骨上段手術(shù)61例，年齡18～65歲，體質(zhì)量45～78 kg，ASAⅠ和Ⅱ級?；颊邿o臂叢神經(jīng)阻滯禁忌癥，神志清醒，無語言交流障礙。依據(jù)不同的麻醉方法將其分為A、B兩組:A組高位肌間溝上端神經(jīng)阻滯麻醉36例，B組常規(guī)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉25例。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g，入室后常規(guī)監(jiān)測 ECG、BP、HR、P、SpO2，開放靜脈通道。A組，仰臥位，肩下墊薄枕，頭稍偏向健側(cè)，手臂垂直貼體旁，充分顯露胸鎖乳突肌和前、中斜角肌，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點位于前斜角與中斜角肌上端交叉點下緣，及肌間溝的頂端，相當(dāng)于頸4橫突平面，鎖骨上4～5 cm處進(jìn)針。穿刺針斜面朝向頭側(cè)，用7號針垂直皮膚進(jìn)針，尋找所需阻滯神經(jīng)干。當(dāng)針尖進(jìn)入2～3 cm接近神經(jīng)干時，患者主訴肩部有異感，有時可引起上臂、肩部肌肉收縮，固定針頭，反復(fù)回抽無血液、腦脊液，注入1% 利多卡因、0.375%羅哌卡因混合液20～25 ml。壓迫穿刺點下方的肌間溝，使藥液向上擴(kuò)散，使頸叢和臂叢上干、中干阻滯更加完善。B組，常規(guī)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，穿刺點位于第6頸椎橫突平面與肌間溝交叉點，鎖骨上1.5～2 cm進(jìn)針。當(dāng)出現(xiàn)手部、肘部異感，注入1%利多卡因、0.375%羅哌卡因混合液20～25 ml。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察麻醉范圍及效果。麻醉效果評定標(biāo)準(zhǔn)以注藥10 min后，采用針刺手術(shù)區(qū)域的方法測試阻滯效果。①優(yōu):針刺手術(shù)部位完全不痛，術(shù)中不需用輔助藥及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，肌肉松弛，肩關(guān)節(jié)復(fù)位無拮抗，患者安靜;②良:針刺手術(shù)部位不痛，但術(shù)中牽拉剝離時患者訴不適或感疼痛，需輔助小劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥;③差:針刺手術(shù)部位疼痛，阻滯不全。除輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥外，還需行局部浸潤或者靜脈全麻。記錄 BP、P、R、SpO2，有無膈神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)阻滯、局麻藥中毒、氣胸等不良反應(yīng)。記錄兩組麻醉范圍。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較 A組高位肌間溝神經(jīng)阻滯成功率97%，明顯高于B組常規(guī)肌間溝神經(jīng)阻滯成功率 4%(χ2=53.01，P ＜0.01)，兩組麻醉優(yōu)良率差異顯著有統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。A組麻醉范圍在上臂、肩部和鎖骨部位，B組麻醉范圍在下臂和手部。

表1 兩組患者麻醉效果比較(例)

2.2 兩組不良反應(yīng)比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.0013，P ＞0.05)。見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

臂叢神經(jīng)來源于第5、6、7、8頸神經(jīng)的前支和第1胸神經(jīng)，有時也有來自第4頸神經(jīng)和第2胸神經(jīng)。離開椎間孔后，這些神經(jīng)向前側(cè)和內(nèi)側(cè)行進(jìn)，到達(dá)前、中斜角肌間溝。在這一段上，神經(jīng)根形成三個主要的神經(jīng)干，根據(jù)它們相互間的位置可分為:上干(C5 ～C6)、中干(C7)和下干(C8 ～ T1)［2］。常規(guī)肌間溝神經(jīng)阻滯穿刺點在第6頸椎橫突平面與肌間溝的交叉點，僅能阻滯臂叢神經(jīng)中干、下干，即較低平面臂叢神經(jīng)阻滯，常常應(yīng)用于手部、肘部、下臂部手術(shù)部位的麻醉。支配上臂、肩部和鎖骨部位的頸叢及臂叢神經(jīng)阻滯不全導(dǎo)致手術(shù)野疼痛，因此不宜用于肩部和上臂手術(shù)的麻醉。

頸神經(jīng)叢由頸1～4脊神經(jīng)前支組成，到達(dá)橫突尖端時，分為升支和降支。頸神經(jīng)叢淺叢供應(yīng)頭頸以及胸肩的后部，供應(yīng)區(qū)如披肩狀;深叢主要供應(yīng)頸側(cè)面及前面的區(qū)域［3］。頸叢神經(jīng)阻滯對手術(shù)區(qū)域深層組織和周圍相鄰組織存在阻滯不完善無法消除手術(shù)牽拉等欠缺。對肩部及鎖骨手術(shù)部位的麻醉單純頸叢阻滯患者會有不同程度的疼痛和不適。如果采用單純頸淺叢神經(jīng)阻滯用于鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)可出現(xiàn)良好的鎖骨上神經(jīng)阻滯，無明顯手術(shù)切皮痛，但在分離骨折斷端、牽引、內(nèi)固定時患者常出現(xiàn)局部疼痛，酸脹不適，肌緊張等現(xiàn)象，常需加用麻醉性鎮(zhèn)痛藥才會緩解，故單憑頸淺叢神經(jīng)阻滯用于鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)效果不佳［4］。

肩部手術(shù)區(qū)域的皮膚受頸淺叢分支鎖骨上神經(jīng)支配。鎖骨及其皮膚區(qū)域受頸叢及臂叢神經(jīng)雙重支配，即鎖骨皮膚表面是由發(fā)自C3～C4神經(jīng)根的頸叢支配，尤其是鎖骨上神經(jīng)，而鎖骨深面肌肉等組織，由發(fā)自C5～C6神經(jīng)根的臂叢神經(jīng)支配［5］。在鎖骨的內(nèi)側(cè)部分區(qū)域以頸叢神經(jīng)支配為主，外側(cè)區(qū)域則以臂叢神經(jīng)支配為主，中間部位則相互交叉支配。所以，鎖骨手術(shù)需同時阻滯C3～C6包括頸神經(jīng)叢和臂神經(jīng)叢，麻醉效果才能完善［6］。因此單純作肌間溝臂叢或頸叢阻滯往往出現(xiàn)阻滯不完善或術(shù)中牽拉時患者感到不適和疼痛［7］。常規(guī)臂叢神經(jīng)阻滯用于肩部手術(shù)鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)，就會出現(xiàn)在鎖骨內(nèi)側(cè)部分區(qū)域頸淺叢神經(jīng)和臂叢神經(jīng)上干阻滯不完善，而單純頸叢神經(jīng)阻滯易出現(xiàn)肩部和鎖骨外側(cè)部分區(qū)域臂叢神經(jīng)阻滯不完善，麻醉范圍不夠使患者術(shù)中疼痛，麻醉效果不理想，均需改用其他麻醉方法或輔助麻醉性鎮(zhèn)痛藥才能滿足手術(shù)需要。頸叢臂叢聯(lián)合阻滯在肩鎖部手術(shù)中的應(yīng)用，麻醉效果完善能滿足手術(shù)需要［8］。頸臂叢聯(lián)合阻滯麻醉一次性注入局麻藥的劑量相對較大，有局麻藥中毒的顧慮，而且頸臂叢聯(lián)合阻滯麻醉需要兩次操作，組織損傷增加［9］。

在肌間溝部位作臂叢阻滯有時也可產(chǎn)生頸叢麻醉，肌間溝臂叢阻滯注藥壓迫遠(yuǎn)端或?qū)㈩^放平或置低位可有助于阻滯頸叢神經(jīng)［10］。高位肌間溝神經(jīng)阻滯麻醉在前斜角肌與中斜角肌上端交叉點下緣穿刺，相當(dāng)于頸4橫突平面，穿刺針進(jìn)入頸4椎體橫突前緣，注入局麻藥，藥物擴(kuò)散直接作用在C3～C5的脊神經(jīng)周圍，較常規(guī)頸叢阻滯更接近C3～C5脊神經(jīng)，使在橫突尖端的頸神經(jīng)升支和降支均被阻滯，產(chǎn)生完善的頸叢麻醉。臨床上阻滯頸叢常同時阻滯深叢和淺叢，淺叢由深叢發(fā)出，深叢阻滯完善沒必要再阻滯淺叢，增加損傷幾率和局麻藥用量［11］。由于局麻藥注入前，中斜角肌肌間溝，阻滯在肌間溝內(nèi)的臂叢神經(jīng)，尤其可直接阻滯臂叢神經(jīng)上干、中干，同時又獲得了較高平面臂叢神經(jīng)阻滯。高位肌間溝神經(jīng)阻滯麻醉用一針法穿刺使用較小的藥量不僅阻滯臂叢神經(jīng)同時又阻滯了頸叢神經(jīng)，麻醉范圍可達(dá)C3～C7，可完全滿足鎖骨、肩部及上臂手術(shù)的需要，彌補(bǔ)頸叢一點法神經(jīng)阻滯頸叢神經(jīng)和常規(guī)肌間溝阻滯臂叢神經(jīng)麻醉范圍的局限。因此應(yīng)用于鎖骨骨折、肩部和上臂手術(shù)的麻醉能獲得滿意的麻醉效果。尤其應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位的麻醉，麻醉效果佳，不需要輔助用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，也不需要留醫(yī)院觀察，患者意識清醒，行動自如。本組高位肌間溝神經(jīng)阻滯麻醉優(yōu)良率達(dá)97%明顯高于常規(guī)肌間溝神經(jīng)阻滯麻醉優(yōu)良率4%，且無不良反應(yīng)。

高位肌間溝神經(jīng)阻滯麻醉，在鎖骨骨折、肩部和上臂手術(shù)麻醉中效果完善，前、中斜角肌上端交叉點體表標(biāo)志明顯，定位準(zhǔn)確，操作簡便，效果確切。不易損傷血管，不易發(fā)生膈神經(jīng)阻滯、氣胸等并發(fā)癥，局麻藥用量小，對患者傷害較小，安全無不良反應(yīng)。

［1］陳廷頁.臂叢神經(jīng)聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯在鎖骨手術(shù)中的應(yīng)用［J］.遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，32(4):314.

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