左海寧，盧雪巖，李海玉，王洪霞

(1.河北省唐山市樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院內科，河北唐山 063600;2.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所，北京 100700;3.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院腎內科，北京 100091)

隨著人們生活水平的提高，代謝綜合征(Metabolic syndrome，MS)的患病率越來越高，是引起心腦血管疾病的高危因素，也是導致死亡和致殘的重要原因［1］，已成為全球性的公共衛(wèi)生問題。目前我國代謝綜合征的發(fā)病率達到25%，并呈逐年上升趨勢［2］。近來研究表明，代謝綜合征會增加慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease，CKD)進展的危險。同時，CKD也常出現胰島素抵抗及血壓、脂代謝紊亂等表現。本文采用回顧性分析，主要就代謝綜合征及其組成因子與慢性腎臟病的相關性做了進一步的分析，探討合并MS的CKD患者中醫(yī)證型之間的差異，為防治慢性腎臟病提供理論基礎。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2011年7月～2012年7月西苑醫(yī)院腎內科住院患者共308例，其中男性178例，女性130例，平均年齡(47.06±20.20)歲，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎156例，腎病綜合征28例，狼瘡性腎炎16例，過敏性紫癜性腎炎2例，糖尿病腎病36例，ANCA相關性血管炎1例，原發(fā)性淀粉樣變腎病1例，腎功能衰竭68例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 MS診斷標準參照2004年中華醫(yī)學會糖尿病學分會制定的診斷標準［3］;慢性腎臟病 (CKD)的診斷標準:根據2002年美國腎臟病基金會的腎臟病預后質量倡議(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI)提出的慢性腎臟病的定義［4］。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照2002年衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導原則》、1997年《中華人民共和國國家標準》中醫(yī)臨床診療技術證候部分，結合文獻報道、臨床觀察，辨證分為痰濁內蘊、陰虛熱盛、氣陰兩虛、痰瘀互結4型。

1.3 納入標準

①年齡≥18周歲;②符合CKD診斷標準;③有身高、體重、血生化、血脂等檢查結果。

1.4 排除標準

①糖尿病急性并發(fā)癥(包括糖尿病急性感染、糖尿病低血糖癥、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷及糖尿病乳酸性酸中毒);②1型糖尿病、妊娠糖尿病;③除外急性腎功能不全者;④妊娠或哺乳期婦女;⑤合并嚴重感染、嚴重心、腦、肝和造血系統(tǒng)疾病及精神病患者;⑥中醫(yī)辨證多型并見無主次之分者或出現此4型以外且證型復雜者。

1.5 方法

1.5.1 研究方法 收集308例患者住院時測定的身高、體重，并據此計算體重指數〔BMI，體重(kg)/身高(m2)〕;記錄患者有無高血糖、高血壓、高血脂病史。收集住院期間尿常規(guī)、血糖、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)、血肌酐、腎小球濾過率(按 MDRD［4］公式計算的GFR)等生化指標;記錄連續(xù)3d晨起坐位血壓(水銀血壓計)。

1.5.2 中醫(yī)分型 由2名醫(yī)師根據中醫(yī)診斷標準進行辨證分型。

1.5.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件對各組數據進行分析。計量資料采用成組資料兩樣本均數t’檢驗。非計量資料或等級資料采用卡方檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 2組病人代謝綜合征組分比較

表1顯示，符合入選條件的病例共308例，其中男性178例，女性 130例，代謝綜合征 98例占31.81%，非代謝綜合征210例，將CKD患者分為代謝綜合征組(即組1)和非代謝綜合征組(即組2)，采用t’檢驗，合并代謝綜合征的CKD患者和非代謝綜合征患者相比較，患者的血脂、血糖、血壓和BMI明顯高于非代謝綜合征患者，2組之間差異有統(tǒng)計學意義。

表1 2組病人代謝綜合征各組分的比較

2.2 腎臟病情況

表2顯示，合并MS患者和非MS患者在腎功能和蛋白定量上存在著明顯差異。合并代謝綜合征患者的CRE、24h蛋白定量明顯高于非代謝綜合征患者，腎小球率過濾明顯低于后者，2組之間差異有統(tǒng)計學意義。

表2 308例患者的CRE、GFR、蛋白定量情況

2.3 慢性腎臟病危險因素多因素回歸分析

表3顯示，采用多元Logistic回歸，發(fā)現餐后血糖、高血壓、BMI、GFR、24h蛋白定量均為慢性腎臟病的獨立危險因素，優(yōu)勢比(OR)分別為2.29、2.42、2.53 和3.13。

2.4 2組病人中醫(yī)證型之間比較

表4顯示，在合并MS的CKD患者中，以痰瘀互結型最多，共34例占34.69%，與非MS患者相比較，采用χ2檢驗，2組之間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表3 慢性腎臟病危險因素的多因素回歸分析

表4 2組病人中醫(yī)證型構成比

2.5 合并MS患者各中醫(yī)證型之間代謝綜合征組分比較

表5顯示，在MS患者中以痰瘀互結組的BMI最高，采用t’檢驗，與陰虛熱盛組之間差異有統(tǒng)計學意義。

表5 各中醫(yī)證型之間代謝綜合征組分比較

2.6 合并MS患者各中醫(yī)證型之間腎臟病情況的分析

表6顯示，在合并MS的患者中，以痰瘀互結組的GFR最低，24h蛋白定量最多，采用t’檢驗，除痰濁內蘊型外，與陰虛熱盛、氣陰兩虛型之間，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

代謝綜合征 (metabolic syndrome，MS)是1組以中心性肥胖、高血糖(糖尿病或糖調節(jié)受損)、高血脂〔包括高三酰甘油和 (或)低高密度脂蛋白(HDL)〕、高血壓等聚集發(fā)病、嚴重影響機體健康的臨床證候群，以多種代謝性疾病合并出現為臨床特點，是1組在代謝上相互關聯的危險因素組合。最近更多的研究指出，MS是慢性腎臟病 (chronic kidneydisease，CKD)的危險因素［5～9］，在我國的患病率約為25%［2］。而本次調查CKD患者中，代謝綜合征的患病率高達31.81%，明顯高于普通人群的患病率，提示慢性腎臟病也是代謝綜合征發(fā)生和進展的危險因素。我們調查發(fā)現，合并MS的CKD患者腎小球濾過率明顯低于非MS患者，同時24h蛋白定量明顯高于非MS患者，說明合并MS的CKD患者的腎臟損傷明顯重于非MS的CKD患者，MS是CKD進展的獨立危險因素。這與MS中肥胖是慢性腎功能損傷的獨立危險因素有關。許多關于肥胖與CKD的研究中，男性高體質指數(BMI)是獨立于高血壓和蛋白尿終末期腎臟疾病(ESRD)的危險因素。隨著 BMI的增加，ESRD的發(fā)生顯著增加，對年齡、收縮壓、蛋白尿進行標化后男性高BMI發(fā)生 ESRD的比值是正常人群的1.273倍。［10］我們研究發(fā)現，合并MS的CKD患者BMI明顯高于非MS患者。而慢性腎臟病治療過程中，使用糖皮質激素、利尿劑等也可能造成向心性肥胖，同時腎臟病發(fā)展過程中產生糖代謝、脂代謝的紊亂以及血壓的升高，均可導致代謝綜合征的發(fā)生。因此，慢性腎臟病與代謝綜合征二者相輔相成而形成惡性循環(huán)，加重腎臟損害，故控制和治療MS是延緩CKD發(fā)展的重要措施。

表6 各中醫(yī)證型之間腎臟病情況分析

目前，代謝綜合征是1組疾病的總稱，臨床上并沒有針對這一疾病的專門藥物。由于它涉及的疾病多，符合中醫(yī)認識疾病的整體觀及異病同治、同病異治等哲學思維，因此我們通過觀察伴代謝綜合征慢性腎臟病患者的體重指數、血糖、血脂、血壓、腎功能與中醫(yī)辨證分型的相互關系并進行統(tǒng)計分析處理，觀察與本病有統(tǒng)計學意義的中醫(yī)辨證分型，為中醫(yī)藥辨證施治的介入提供有利的科學依據。在我們對合并代謝綜合征的中醫(yī)證型研究中，痰瘀互結型所占比例最高，且腎小球率過濾最低，24h蛋白定量最高，即痰瘀互結型的腎臟損傷程度最重。對于MS的認識，多數醫(yī)家認為“肥滿”作為MS的中醫(yī)病名較為形象、貼切，并可以反映MS的基本條件腹型肥胖［11］。陳修園認為“肥人大抵素稟之患，從無所苦，惟是痰濕頗多”，“肥人多痰濕”是對本病病理基礎的認識［12］，痰濕體質與MS的中醫(yī)證素之間存在著一致性［13］。痰、濕表現突出，貫穿于整個發(fā)病過程［14］。痰濕的產生，多認為是脾氣虛弱、脾失健運所致。汪昂認為“肥人形盛而氣虛”，加之運動不足亦致“久坐傷肉，久臥傷氣”。正如張景岳云:“蓋人之形體，骨為君，肉為臣也。肥人者，柔勝于剛，陰勝于陽也，且肉以血成，總屬陰類，故肥人多有氣虛證?！焙喜S各證型組的BMI均高于非MS患者，可見伴MS的CKD患者普遍存在脾氣虛損、脾胃運化功能失調和氣血生化障礙，以致痰濁濕盛、痰濕蘊于脘腹，致腰圍增粗、體重增大。如本研究發(fā)現，痰瘀互結證組的BMI較其他證型組高。在CKD患者中一方面由于疾病所致腎氣不足、腎不主水則氣化攝納失司，水液不能正常運化從而聚濕成痰;同時患者因病造成活動減少、久坐少動、勞逸失調，而致氣血運行不暢。氣血郁久成瘀，而終成痰瘀互結之候。因此，痰瘀互結型的腎小球濾過率明顯低于其他證型組，預示預后差于其他證型組。這與痰、瘀作為病理產物在其形成之后，可隨氣血升降無處不到，因而引起復雜多變的各種病證的病理過程一致，久之則氣血逆亂、陰陽失調，致使諸如中風、真心痛、關格等嚴重終點事件的發(fā)生。

本研究采用回顧性分析探索代謝綜合征與慢性腎臟病的關系，為臨床研究提供了線索。同時存在以下局限:(1)樣本量較小，對研究結果的說服力有一定影響;(2)住院的慢性腎臟病患者在慢性腎臟病人群中不具備代表性，存在選擇偏倚;(3)由于為回顧性橫斷面研究，盡管已發(fā)現代謝綜合征與慢性腎臟病關系密切，合并MS的CKD患者具有痰瘀互結的特點，但較難確定它們之間的因果關系，因此尚需更多的前瞻性研究進一步加以證實。

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