◆易 蓮 張艷君 王 莎 趙瑞芳 李書敏 武一平

易 蓮 張艷君* 王 莎 耿淑坤 李書敏 武一平

邯鄲市第一醫(yī)院 河北 邯鄲 056002

20 世紀80年代美國政府為了遏制醫(yī)療費用不斷上漲，提高衛(wèi)生資源的有效利用率，提出了DRGS－ PPS，即“按診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額預付款制”，在此基礎(chǔ)上又提出了臨床路徑模式［1］。臨床路徑(Clinical Pathway，CP)作為一種單病種質(zhì)量管理的現(xiàn)代新模式，已越發(fā)受到重視［2］。

將CP 應用于糖尿病治療，可有效提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，促進醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療績效提高，使有限的醫(yī)療資源得到更好的配置，對解決人民群眾“看病難、看病貴”的問題具有極其重要的意義。

2 型糖尿病患者并發(fā)白內(nèi)障高達48%，大約是非糖尿病患者的4倍［3－4］。其致殘率高給社會和家庭帶來沉重的負擔［5］。邯鄲市第一醫(yī)院從2009年開始，根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)的2009年《2 型糖尿病臨床路徑》和《老年性白內(nèi)障臨床路徑》，探討由2 型糖尿病引發(fā)的白內(nèi)障行超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)患者實施門診早期干預臨床路徑，取得了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年1月 ～12月期間在邯鄲市第一醫(yī)院眼科治療2 型糖尿病并發(fā)白內(nèi)障的患者。

1.1.1 納入標準 (1)符合1999年WTO 制定的T2DM 診斷分型標準、年齡 ＞65 歲，糖尿病病史 ＞5年、糖化血紅蛋白(HbA1c)＞7%～10%;(2)白內(nèi)障診斷按照Chylack 等提出的晶狀體混濁分類系統(tǒng)(LOCS)標準［6］，由眼科副主任職稱以上醫(yī)師診斷有行單眼超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的指征。

1.1.2 排除標準 (1)有糖尿病以外的其它嚴重內(nèi)科系統(tǒng)疾病者;(2)手術(shù)眼有合并癥或外傷史者;(3)入院后偏離臨床路徑的出組者(指入徑后因經(jīng)濟原因或發(fā)現(xiàn)有合并癥而中途退出的患者);(4)門診失訪者;(5)非首次白內(nèi)障手術(shù)者。

選擇門診發(fā)現(xiàn)的30 例2 型糖尿病并發(fā)白內(nèi)障的患者作為門診處理組(試驗組);選擇術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)有2 型糖尿病的患者相同病例數(shù)作為住院處理組(對照組)。記錄兩組患者術(shù)前等待時間、平均住院天數(shù)、平均住院費用和患者滿意度，對比兩組之間的差異。

兩組患者的性別、年齡、職業(yè)、受教育程度、2 型糖尿病病程、既往史及家族史方面無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

采用基于臨床路徑的程序化健康教育模式對門診處理組進行指導［7］;住院處理組采用傳統(tǒng)的醫(yī)療模式，按住院后常規(guī)醫(yī)囑進行宣教。

1.2.1 相關(guān)疾病宣教 宣傳2 型糖尿病并發(fā)白內(nèi)障的一般知識，包括白內(nèi)障的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)等。

1.2.2 飲食護理 良好的飲食控制是糖尿病患者成功疾病控制的關(guān)鍵［8］，指導患者和家屬合理選擇和搭配食物［9］。

1.2.3 用藥指導 正確使用降糖藥物是治療疾病和預防并發(fā)癥的重要保證，因此糖尿病患者應在醫(yī)師指導下用藥，不可擅改、擅停。

1.2.4 血糖控制與監(jiān)測 糖尿病并發(fā)白內(nèi)障手術(shù)的關(guān)鍵是術(shù)前血糖的良好控制。門診早期干預可免由于患者入院后術(shù)前突擊降糖治療，血糖值短時間內(nèi)大幅度波動，增加低血糖事件，使患者血糖在入院前就平穩(wěn)維持在理想范圍。同時，自我監(jiān)測貫穿糖尿病始終，應該指導患者熟練使用血糖儀，學會自測血糖，了解低血糖的表現(xiàn)和危害。

1.2.5 心理護理 糖尿病并發(fā)白內(nèi)障大多為老年患者，因飽受疾病的長期折磨，加之對白內(nèi)障疾病的有關(guān)知識及相關(guān)費用缺乏了解，所以住院和手術(shù)前易產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼，擔心、睡眠障礙等心理問題［10］，故心理護理和健康教育應貫穿從門診就醫(yī)到住院治療程。

1.2.6 住院知識指導 門診干預階段指導患者初步了解和掌握入院檢查、術(shù)前準備、術(shù)中護理、術(shù)后術(shù)眼護理，同時為入院和手術(shù)做準備，這有助于提高療效，防止術(shù)后并發(fā)癥。

1.3 評估指標

(1)術(shù)前等待時間。即患者入院當天到手術(shù)當天;(2)平均住院天數(shù)。即患者從入院當天到出院當天;(3)平均住院費用。即患者所有醫(yī)療費用(兩組患者同類型的耗材);(4)患者滿意度調(diào)查。即患者出院時填寫本院自制的“滿意度調(diào)查表”。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS11.5 建立數(shù)據(jù)庫，計數(shù)資料用百分率表示，進行Fisher確切概率法統(tǒng)計學分析，計量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)± 標準差表示，并進行非配對 － t 檢 驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

(1)兩組患者的FBG、2hPBG及HbA1c 治療后均較治療前好轉(zhuǎn)，但兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05 ，見表1)。

(2)統(tǒng)計兩組患者的術(shù)前等候時間、平均住院天數(shù)及平均住院費用等，門診處理組(試驗組)較住院處理組(對照組)明顯減少，進行統(tǒng)計學分析，差異有顯著性意義(P＜0.05，見表2)。

(3)兩組患者的手術(shù)成功率和術(shù)后并發(fā)癥無明顯差別，患者滿意度試驗組明顯高于對照組(P＜0.01，見表3)。

3 討論

對于2 型糖尿病并發(fā)白內(nèi)障臨床路徑的實施，醫(yī)院制訂了詳細的入出院計劃，在患者門診就醫(yī)時，就與患者交流診療計劃，估算治療周期，實施平穩(wěn)、有效方法調(diào)控血糖數(shù)值。對必要的檢查，按臨床路徑的要求給予安排，避免了延遲申請檢查及等待檢查的時間。實施門診干預臨床路徑后，患者術(shù)前等待時 間 由 原 來 的3.6 天 降 到1.2天，平均住院時間從原來的7.4天下降到3.9 天，住院費用由5 831.7 元下降到4 513.2 元。

表1 兩組患者空腹血糖、餐后2 小時血糖及糖化血紅蛋白的比較

表2 兩組患者術(shù)前等待時間、平均住院天數(shù)及平均住院費用比較

表3 兩組患者手術(shù)成功率、住院并發(fā)癥及滿意度比較

大量文獻報道，使用臨床路徑可縮短患者的平均住院天數(shù)，降低住院費用［11－15］，而本研究的結(jié)果與文獻報道相符。由于患者在門診時可從“臨床路徑實施表”中了解到入院后治理的基本情況，包括大概的醫(yī)療費用，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的準備及注意事項等，減少了思想顧慮。

對手術(shù)成功率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率進行比對后發(fā)現(xiàn)，兩組差異沒有統(tǒng)計學意義，這可能是因為我們對所有患者的治療都是根據(jù)相關(guān)治療指南進行的，所以兩組在治療方案上無明顯不同。

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