袁 杰 石 天 羅 艷 周發(fā)為

(湖北民族學院附屬民大醫(yī)院輸血科，恩施445000)

造血干細胞移植(Hematopoietic stem cell trans- plantation，HSCT)是血液系統(tǒng)惡性疾病唯一根治的手段。HSCT可使患者的造血功能得以恢復和重建，但是由于這種治療方法在配型上常常是基于異種血型抗原的移植方式，也伴隨著一些輸注性并發(fā)癥，這些并發(fā)癥與血液細胞的抗原系統(tǒng)和體液免疫系統(tǒng)的差異密切相關。HSCT中的異基因細胞的植入、植入后移植物抗宿主病(Graft-versus-host disease，GVHD)、感染的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸以及原發(fā)惡性疾病如白血病的復發(fā)，均有其免疫基礎［1］。研究顯示，ABO血型不合會增加移植后純紅細胞再生障礙(Pure red cell aplasia，PRCA)的發(fā)生風險，從而導致紅系造血恢復遲緩及紅細胞輸注量增加［2］。還有報道稱A供O是ABO血型不合的HSCT后PRCA發(fā)病的危險因素［3］。發(fā)生PRCA的受者需要為期幾個月的紅細胞輸注，這樣容易導致鐵超負荷，從而引發(fā)其它并發(fā)癥［4］。因此，對異基因HSCT移植后受者的血細胞及其抗原、血清抗體等情況進行跟蹤檢測研究，對于移植后的輸血治療十分必要，本研究選取30例人類白細胞抗原(Human leukocyte antigen，HLA)配型相合、ABO血型抗原不合的HSCT受者，對其移植前后的ABO血型抗原強度和抗體效價進行了對比分析。

1 材料與方法

1.1 研究對象 本研究選取30名湖北民族學院附屬民大醫(yī)院住院患者作為臨床研究樣本，其中男性19例，女性11例;18～28歲8例，29～38歲15例，39～48歲7例;急性白血病15例，慢性粒細胞白血病9例，急性單核細胞白血病3例，重癥再生障礙性貧血3例;其供體均為與患者有血緣關系的兄弟姐妹或配型相合者。

1.2 檢測試劑 抗A、抗B血型定型試劑:10毫升規(guī)格，上海血液生物醫(yī)藥有限責任公司提供。單克隆抗D血型定型試劑:10毫升規(guī)格，Millipore Limited生產(chǎn)?？谷饲虻鞍自噭┭?3毫升規(guī)格，長春博德生物技術有限責任公司提供。凝聚胺配血試劑:150人次/盒，上海博普生物技術有限公司提供。微柱凝膠卡:江陰力博醫(yī)藥生物技術有限公司提供。ABO定型試劑紅細胞懸液:自配。

1.3 檢測方法 血型鑒定方法:用生理鹽水試管法和微柱凝膠法，對HSCT供者和受者進行ABO及RhD血型鑒定。ABO血型抗原強度和抗體效價檢測方法:將血型定型試劑血清用生理鹽水稀釋，加受試者5%紅細胞懸液，測定ABH抗原?？乖瓘姸纫孕r和積分采用Warsh法判定，應用抗人球蛋白法、凝聚胺法和微柱凝膠法進行交叉配血試驗。HSCT移植后跟蹤檢測方法:在研究對象中選取2名受者，在移植后第1、2、4、5、7、8、10 周定期檢測其ABO血型抗原強度和抗體效價的變化。

1.4 臨床處理 HSCT移植前預處理:使用全身照射加化療，化療藥物主要有環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷、馬利蘭等，受者在移植前進入層流病房，進行全環(huán)境保護。

HSCT移植后預防GVHD處理:采用環(huán)胞菌素A加短療程甲氨喋呤方案。用CS 3000 Plus血細胞分離機采集干細胞，分離異基因供者外周血造血干細胞，盡量減少紅細胞和/或血漿的混入。

2 結(jié)果

2.1 移植前血型配合情況 在研究對象中，30例HSCT受者與供者的ABO血型均不相合，在僅主側(cè)不合配對中，O-A配對有3對，O-B配對有4對;在僅次側(cè)不合配對中，A-O配對有9對，B-O配對有8對;在主次側(cè)均不合配對中，A-B配對有3對，B-A配對有3對。受者與供者的RhD血型抗原均為陽性，紅細胞血型系統(tǒng)不規(guī)則抗體篩選均為陰性，HLA-A-B位點配型完全相合，HLA-A-B-DR位點配型部分相合。

2.2 移植前后ABO血型的轉(zhuǎn)變 檢測結(jié)果顯示，在ABO血型僅主側(cè)不合的受者，移植后檢測發(fā)現(xiàn)在其血型抗原轉(zhuǎn)變后，血清中可檢出相應的凝集素，正反定型結(jié)果相符;在ABO血型僅次側(cè)不合的受者，血型抗原轉(zhuǎn)變后，A型受者血清中只檢出抗B凝集素，B型患者血清中只檢出抗A凝集素;在ABO血型主次側(cè)均不合的受者，血型抗原轉(zhuǎn)變后，血清中未檢出相應的凝集素，出現(xiàn)了ABO血型正反定型結(jié)果不相符的反應格局(見表1)。

2.3 HSCT受者移植前后ABO血型抗原和抗體效價的變化 從研究對象中選取2例HSCT受者，其中一個為ABO血型主次側(cè)均不合(A-B)，一個為ABO 血型僅次側(cè)不合(B-O)，在移植后 1、2、4、5、7、8、10周定期檢測其ABO血型抗原強度和抗體效價的變化。檢測結(jié)果顯示，在ABO血型主次側(cè)均不合的受者，到移植后第4周，血型抗原發(fā)生轉(zhuǎn)變，變?yōu)楣┱哐?，此時血型抗原凝集強度為1+(效價評分5)，到移植后第7周，凝集強度增加為3+(效價評分10)，到移植后第10周，凝集強度增加為4+(效價評分12)。血清中未能檢出抗A凝集素;ABO血型僅次側(cè)不合的受者，到移植后第7周，血型抗原發(fā)生轉(zhuǎn)變，變?yōu)楣┱哐?，到移植后?周，血清中只能檢出抗A凝集素，抗體效價為1∶4(見表2)。

表1 研究對象HSCT移植前后ABO血型鑒定結(jié)果Tab.1 Identification of the ABO blood types of the research objects before and after HSCT

表2 HSCT對2名受者ABO血型的抗體效價的影響Tab.2 Influence on the ABO blood antibodies titers by HSCT

3 討論

異基因HSCT的實施是先對供者造血干細胞采集和處理，并對受體采取必要的移植前預處理和防范GVHD措施，而后將造血干細胞植入受體以達到重建造血系統(tǒng)目的方法。本研究的檢測結(jié)果顯示，所有30例ABO血型抗原不合的配對，移植后受者的血型抗原轉(zhuǎn)變?yōu)楣┱叩难涂乖渲?，主次?cè)均不合的配對在移植后第4周血型抗原發(fā)生轉(zhuǎn)變，僅次側(cè)不合的配對在移植后第7周血型抗原發(fā)生轉(zhuǎn)變;僅主側(cè)不合的配對，移植后的正反定型結(jié)果相符;僅次側(cè)不合的配對，第8周血清中可檢出凝集素(抗B或抗A)、抗體效價為1∶4;主次側(cè)均不合的配對，移植后血清中未檢出凝集素，且出現(xiàn)了正反定型結(jié)果不相符的結(jié)果。研究結(jié)果顯示有一部分受者血型正反定型不相符。在一些針對ABO血型正反定型不相符原因的研究中，血液系統(tǒng)疾病及HSCT所致的血型抗體減弱這一原因占比例較大［5-7］。所以，本研究結(jié)果中的正反定型不相符，可能是由于受者本身血型抗體減弱，也可能與HSCT移植前對受者使用的預處理措施導致免疫耐受和免疫系統(tǒng)抑制有關。

移植后免疫恢復階段發(fā)生的潛在并發(fā)癥強烈地影響著 HSCT的臨床轉(zhuǎn)歸［8］。有研究結(jié)果顯示，HSCT與其聯(lián)合骨髓移植比較，造血重建時間及2年生存率無明顯差異，但前者急、慢性GVHD發(fā)生率較高［9］。另外，有單因素相關研究結(jié)果顯示，疾病狀態(tài)、受者年齡、供者年齡、回輸CD34+細胞與GVHD的發(fā)生無顯著相關性，而HLA配型、供者性別、早期感染與與 GVHD的發(fā)生有相關性［10］。因此，臨床上在進行HSCT供者-受者配對時，一定要選擇HLA相合的配對，由于在造血干細胞中有功能的ABO血型抗原缺乏，因此，即使供者與受者的ABO血型相合程度不高，抗A和抗B凝集素對造血干細胞也不會產(chǎn)生損害作用。在HSCT移植后，必須進行輸血支持治療，且要對受者的血型抗原和抗體效價的變化進行隨時監(jiān)測，選擇適當?shù)难撼煞诌M行輸注。在受者血型抗原轉(zhuǎn)變之前，應注輸O型洗滌紅細胞以防止凝集素破壞植活的紅細胞，引起輸血反應。ABO血型僅主側(cè)不合，紅細胞應輸注O型，血小板和血漿應輸注供者型或AB型;ABO血型僅次側(cè)不合，紅細胞應輸注供者型，血小板和血漿應輸注受者型或AB型;ABO血型主次側(cè)均不合，紅細胞應輸注O型，血小板和血漿應輸注AB型。有研究顯示對輸血成分濾除白細胞后輸注，可以降低患者血小板HLA抗體同種免疫的發(fā)生率，顯著提高臨床輸注治療效果［11］。因此，輸注的血液成分要盡量濾除白細胞并進行輻照，預防發(fā)熱性輸血反應和GVHD的發(fā)生。

1 黃曉軍.造血干細胞移植的臨床免疫:現(xiàn)狀與進展［J］.中國免疫學雜志，2009;25(7):582-586.

2 范 輝，朱宏麗，盧學春et al.ABO血型不合對異基因造血干細胞移植的影響［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2008;12(3):481-484.

3 黃曉軍，劉代紅，許蘭平et al.主要ABO血型不合異基因造血干細胞移植后純紅細胞再生障礙［J］.中華血液學雜志，2005;26(9):845-847.

4 Aung F M，Lichtiger B，Bassett R et al.Incidence and natural history of pure red cell aplasia in major ABO-mismatched haematopoietic cell transplantation［J］.Br J Haematol，2013;160(6):798-805.

5 鄒 勇，鮑俊杰，袁 青 et al.ABO血型正反定型不一致18例分析［J］.廣州醫(yī)藥，2012;43(5):47-48.

6 董予新，劉懷慧，馬硯敏 et al.ABO血型正反定型不符35例原因分析［J］.中國臨床研究，2011;24(6):507-508.

7 丁 敏，許 飛.ABO血型正反定型不符的原因分析及處理方法［J］.吉林醫(yī)學，2012;33(35):7739-7740.

8 Forcina A，Noviello M，Carbone M R et al.Predicting the clinical outcome of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation:the long and winding road toward validated immune biomarkers［J］.Front Immunol，2013;4:71.doi:10.3389/fimmu.2013.00071.

9 李榮芳，李陶冉，孫 玲.異基因外周血造血干細胞移植及其聯(lián)合骨髓移植后造血重建及移植物抗宿主病的比較［J］.現(xiàn)代免疫學，2012;32(1):52-55.

10 陳 瑤，陸道培，劉開彥et al.異基因造血干細胞移植后急性移植物抗縮主病151例危險因素分析［J］.中華血液學雜志，2005;26(2):13-16.

11 梁慧晶，蔡 葵.單采血小板濾除白細胞后輸注效果臨床研究［J］.當代醫(yī)學，2012;18(19):8-9.