陳海鵬 景慧成 魏樹新 張繼濤 徐輝 王敬琪 魯明

患者女性，40歲，以“卵巢癌術(shù)后間斷性腹痛3個(gè)月，排便困難7 d”為主訴入院?；颊?個(gè)月前因卵巢癌在某醫(yī)院行腹式卵巢腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(子宮雙附件闌尾及大網(wǎng)膜切除)。術(shù)后因間斷出現(xiàn)腹痛，排便排氣后癥狀能緩解，近7 d患者腹痛加重伴排便困難，惡心嘔吐及發(fā)熱癥狀明顯?；疾∫詠碓啻尉驮\于原手術(shù)醫(yī)院，診斷為術(shù)后粘連性腸梗阻，給予保守治療，腹痛癥狀緩解不明顯。隨在外院門診行立位腹平片診斷腸梗阻，不除外腹腔內(nèi)異物可能(腹腔異物團(tuán)狀金屬絲影)，遂轉(zhuǎn)入我院。查體:患者神清，表情痛苦，一般狀態(tài)差，體態(tài)中等，上腹部飽滿，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，上腹部伴有明顯壓痛無反跳痛及肌緊張，疑似觸及上腹部腫塊(給予體表標(biāo)記)，腸鳴音6～7次/min，肛診(胸膝位):直腸內(nèi)未觸及明顯腫物。

輔助檢查:急查血常規(guī):白細(xì)胞:14．01×109/L，中性粒細(xì)胞79．94%，紅細(xì)胞3．75 ×1012/L，血紅蛋白99．00 g/L，紅細(xì)胞比積30．00%。血生化全項(xiàng):血鉀2．76 mmol/L，血鈉129 mmol/L，氯 93 mmol/L，鈣 1．98 mmol/L，無機(jī)磷 0．42 mmol/L，白蛋白30 g/L，前白蛋白11 g/L。腹部CT及X線檢查:子宮雙附件缺如，結(jié)腸區(qū)可見條形高密度金屬絲影，腸管擴(kuò)張、腸壁增厚，其內(nèi)見液平面(圖1)。腹部彩超:上腹部標(biāo)記處探查，可見84．2 mm弧形強(qiáng)回聲光帶，其后伴寬聲影。心電圖:竇性心動(dòng)過速，心率:150次/min，ST-T段改變。癌胚抗原:1．30 ng/ml，糖類抗原 125:8．20 U/ml。

術(shù)前診斷:卵巢癌術(shù)后、闌尾切除術(shù)后、腹腔異物、腸梗阻、水電解質(zhì)紊亂。術(shù)前給予積極抗炎補(bǔ)液糾正離子紊亂治療及支持治療。并同患者及家屬認(rèn)真交代患者目前病情，患者家屬認(rèn)同并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前行血生化復(fù)查:血鉀2．72 mmol/L，鈉 123 mmol/L，氯 88 mmol/L，鈣 2．00 mmol/L，無機(jī)磷1．25 mmol/L。于2012年8月31日急診行剖腹探查術(shù)。手術(shù)過程:取原手術(shù)切口，長(zhǎng)約25 cm，入腹順利，探查:無腹水，無腹膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，肝膽胰脾未見異常，子宮雙附件及闌尾缺失，盆腔未見異常，部分回腸及回盲部腸管嚴(yán)重粘連于右側(cè)腹壁，近端腸管擴(kuò)張明顯，小腸壁水腫較重，血運(yùn)欠佳，腸腔內(nèi)存留大量稀便，橫結(jié)腸近肝區(qū)腸腔內(nèi)觸及腫塊，約6．5 cm×4．5 cm，質(zhì)地韌，擠壓腫塊可在腸腔內(nèi)活動(dòng)。游離回盲部腸管時(shí)，因腸壁水腫明顯與右側(cè)腹壁無明顯界線，腸壁出現(xiàn)破損(約4．0 cm×3．0 cm)，大量稀便溢出，以醫(yī)用紗布?jí)|保護(hù)周圍腹腔，用吸引器減壓近端腸腔內(nèi)容物約1500 ml，糞臭味明顯，稀便內(nèi)可見固體食物殘?jiān)３浞钟坞x周圍組織后，切開橫結(jié)腸近肝區(qū)腸腔，可見腸腔內(nèi)殘存一完整帶尾醫(yī)用紗布?jí)|，將橫結(jié)腸及右半腸腔完全堵塞(圖2)。因血運(yùn)欠佳切除末端回腸約80 cm及右半結(jié)腸，行一期回腸與橫結(jié)腸端側(cè)吻合。術(shù)后診斷:卵巢癌術(shù)后、闌尾切除術(shù)后、離子紊亂、腹腔異物、機(jī)械性完全性腸梗阻、腹腔感染。患者術(shù)后恢復(fù)順利，切口 I期愈合，離子紊亂得到糾正，康復(fù)出院。

圖1 腸梗阻患者術(shù)前腹部CT及X線平片檢查圖像

圖2 梗阻患者術(shù)中見橫結(jié)腸腸腔內(nèi)有一紗布

討論 據(jù)統(tǒng)計(jì)粘連性腸梗阻占整個(gè)腸梗阻的40%～60%，其中80%是手術(shù)所致［1］。本例患者卵巢癌術(shù)后間斷出現(xiàn)腹痛3個(gè)月，某醫(yī)院考慮術(shù)后粘連性腸梗阻，未予特殊處置，也未給予患者行立位腹部X線平片檢查，由于病程較長(zhǎng)錯(cuò)失治療的最佳時(shí)機(jī)，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的全身衰竭、離子紊亂等不良后果。另外，一直困擾筆者及整個(gè)治療團(tuán)隊(duì)的是，這樣一塊完整的醫(yī)用紗布?jí)|是怎樣進(jìn)入腸腔內(nèi)的?筆者分析:首先，患者第一次手術(shù)時(shí)，因出血或其它原因?qū)е录啿級(jí)|留置在右側(cè)腹腔回盲部，手術(shù)完畢清點(diǎn)紗布不確切，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)置留在腹腔內(nèi)的紗布?jí)|。術(shù)后由于長(zhǎng)期異物刺激使回盲部腸管及周圍組織炎性水腫加重腸管壞死及闌尾殘端盲腸出現(xiàn)破潰，局部炎性包裹，隨著腸蠕動(dòng)紗布緩慢進(jìn)入結(jié)腸腔，從而導(dǎo)致機(jī)械性完全性腸梗阻［2-3］。

這是1例由于醫(yī)護(hù)責(zé)任心不強(qiáng)或醫(yī)療流程制度不嚴(yán)以及術(shù)者診療經(jīng)驗(yàn)的慣性思維導(dǎo)致的失敗病例。(1)如果手術(shù)時(shí)術(shù)者及護(hù)士能夠認(rèn)真核查器械、紗布，不會(huì)釀成此惡性后果。反映出醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)和醫(yī)療流程制度不完善。(2)術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹脹，醫(yī)生多用粘連性腸梗阻解釋，這是一種慣性的醫(yī)療思維模式，如果及時(shí)做簡(jiǎn)單腹部平片檢查，發(fā)現(xiàn)異物，就變成腹腔取異物手術(shù)，而不至于切除右半結(jié)腸，喪失其部分功能。(3)對(duì)于紗布如何進(jìn)入腸腔的解釋，雖然難以置信，但事實(shí)如此。總之對(duì)每例患者的處置方案都是擺在醫(yī)師面前的一張考卷，不僅要有高度的責(zé)任心，還要有科學(xué)的探究精神;既要尊重循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，又要采取具體問題具體分析的科學(xué)態(tài)度。(點(diǎn)評(píng)專家:哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院王錫山教授)

［1］ 魏宏強(qiáng)，黃宗文，黃崢崢．中西醫(yī)結(jié)合治療不全性腸梗阻130例診療分析．遼寧中醫(yī)雜志，2008，35(11):1729．

［2］ 王祖祥，安永清．紗布?jí)K遺留腹腔致小腸炎性肉芽腫誤診為腫瘤．臨床誤診誤治雜志，2008，21，(8):55．

［3］ 易鳳瓊，魏正強(qiáng)，張偉．腹腔紗布肉芽腫診斷與治療的臨床研究．重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(32):3274-3275．

陳海鵬，景慧成，魏樹新，等．一例罕見醫(yī)源性異物致腸梗阻病例報(bào)道及反思［J/CD］．中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2013，2(1):34-35．