趙新玲，李 燕

（洛陽市婦女兒童醫(yī)療保健中心婦科，河南 洛陽471002）

隨著診療技術的發(fā)展，80%的異位妊娠已能在早期未破裂前得到診斷［1］，保守治療成為希望保留生育功能的年輕患者的發(fā)展趨勢。本文研究了中西醫(yī)結合保守治療異位妊娠的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月至2012年1月本院收治的要求保留生育功能的少腹血瘀證異位妊娠120 例，按Doll＇s 臨床病例隨機表分為甲氨蝶呤治療組 （對照組）和中西醫(yī)結合治療組（治療組）各60 例。2 組的年齡、孕次、不良病史、停經天數(shù)、治療前血β-HCG和包塊大小差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

入組的120 例，81.67%（98／120） 有不良病史（包括人工流產、剖宮產、異位妊娠、腹腔手術）；18.33%無不良病史，為初次妊娠或有1 次陰道分娩史，共完成108 例。對照組完成51 例，脫落9 例。治療組完成57 例，脫落3 例。

完成的108 例，對照組88.23%（45／51）單次注藥，9.80%（5／51）2 次注藥，1.96%（1／51）3 次注藥；治療組89.47%（51／57） 單次注藥，10.53%（6／57）2次注藥，3 次注藥0 例，2 組的注藥次數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 2 組患者的基本情況比較 （±s，n=60）

表1 2 組患者的基本情況比較 （±s，n=60）

組別年齡 （歲) 孕次 不良病史 （次) 停經(d) 血?-HCG（IU/L) 包塊大?。╩m) 對照組 治療組 t P 28.5±3.9 27.8±4.3 0.999 0.32 2.8±1.5 3.2±1.4 -1.358 0.18 1.5±1.3 1.8±1.2 -1.379 0.17 47.2±8.6 47.1±6.9 0.70 0.94 724.1±400.0 723.4±448.0 0.010 0.992 486.0±310.9 497.9±285.7 -0.217 0.829

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標準 ⑴符合西醫(yī)診斷標準［2］和中醫(yī)診斷少腹血瘀證未破損期標準［3］。⑵無藥物治療禁忌癥；⑶輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產；⑷輸卵管妊娠包塊直徑≤4 cm；⑸血β-HCG＜2 000 IU/L；⑹無明顯內出血；⑺肝腎功能正常，WBC＞4.0×109/L；⑻試驗前2 周內未接受同類藥品及相關治療者；⑼自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ⑴無生育要求；⑵腹腔內出血量多，血流動力學不穩(wěn)定；⑶合并宮內妊娠。

1.2.3 脫落病例標準 保守治療過程中血β-HCG上升，包塊增大，腹痛加劇，腹腔內出血量增多而改行手術治療者，或由于其他因素退出試驗者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 甲氨蝶呤 50 mg/m2單次肌內注射，注藥第1、4、7 天復查血β-HCG，以后1 周1 次；注藥后1 周復查血β-HCG 下降＜15%者重復注射同劑量的甲氨蝶呤1～2 次。

1.3.2 治療組 甲氨蝶呤（同對照組用法）+自擬異位妊娠方（丹參10 g，赤芍20 g，桃仁10 g，乳香10 g，沒藥10 g，三棱10 g，莪術10 g，敗醬草30 g，金銀花20 g，黨參20 g，黃芪20 g，焦麥芽、焦山楂、焦神曲各15 g，天花粉20 g）。中藥由本院統(tǒng)一采購，中藥房統(tǒng)一煎制，每5 劑加水5 000 mL 煎至2 000 mL，分裝，每袋200 mL。每日1 劑，每次1 袋，注藥后24 h 開始，早晚各1 次，飯后服用，7 d 為1 個療程。

1.4 觀察指標

對2 組患者詳細記錄一般資料；取治療后每周作為觀察點進行觀察并記錄血β-HCG、包塊、腹痛和陰道出血情況、同時監(jiān)測治療前后的各項安全性指標以及不良反應。

1.5 癥狀體征量化評定標準

依據(jù)臨床療效加權綜合評分法［4］，每個指標按痊愈10 分、顯效8 分、有效6 分、無效0 分、惡化-5分5 級。

1.5.1 血β-HCG ⑴痊愈：用藥2 周后連續(xù)2 次＜5 IU/L；⑵顯效：用藥2 周后持續(xù)下降＞75%；⑶有效：用藥2 周后持續(xù)下降＞50%；⑷無效：持續(xù)不降；⑸惡化：上升。

1.5.2 包塊 ⑴痊愈：完全消失；⑵顯效：用藥2 周后吸收＞50%；⑶有效：用藥2 周后吸收大于25%；⑷無效：無縮?。虎蓯夯涸龃?。

1.5.3 腹痛（由患者自我評價） ⑴痊愈：無下腹痛；⑵顯效：腹痛明顯緩解或僅有輕微腹痛；⑶有效：腹痛有所緩解但不明顯；⑷無效：腹痛無緩解；⑸惡化：腹痛加劇。

1.5.4 陰道出血（由患者自我評價） ⑴痊愈：出血完全停止；⑵顯效：出血量減少＞50%；⑶有效：出血量減少＞25%；⑷無效：出血量無改變；⑸惡化：出血量增多。

1.6 療效評價

依據(jù)臨床療效加權綜合評分法［4］行療效判定。指標的權重分配：血β-HCG 4.0；包塊3.0；腹痛2.0；陰道出血1.0。療效標準：痊愈10 分；顯效8 分；有效6 分；無效0 分；惡化-5 分。

顯效率（%）=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）／病例總數(shù)×100%。

有效率（%）=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）／病例總數(shù)×100%

1.7 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用“±s”表示，t 檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 主要觀察指標變化和療效比較

2 組的2、3、4 周的加權綜合評分、總顯效率、包塊吸收差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.01）；2 組的2、3 周的總有效率差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.01），4 周差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；2 組的血β-HCG 差異僅在2 周有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），3、4 周則無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；腹痛及陰道出血情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2～5。

表2 2 組患者2、3、4 周加權綜合評分比較 （分，±s）

表2 2 組患者2、3、4 周加權綜合評分比較 （分，±s）

組別 2周 3周 4周 對照組 治療組 t P 8.17±1.16 8.98±0.75 -4.247 0.000 5.83±1.80 7.64±1.07 -6.274 0.000 7.04±1.55 8.49±0.78 -5.914 0.000

表3 2 組患者2、3、4 周的臨床療效比較 （例）

表4 2 組患者2、3、4 周血β-HCG、包塊加權評分比較 （分，±s）

表4 2 組患者2、3、4 周血β-HCG、包塊加權評分比較 （分，±s）

組別 血?-HCG 包塊大小 2周 3周 4周 2周 3周 4周 對照組 治療組 t P 7.22±2.12 8.42±0.98 -3.72 0.000 8.35±1.04 8.70±0.96 -1.813 0.073 8.94±1.09 9.26±0.97 -1.626 0.107 1.04±4.70 5.32±3.06 -5.328 0.000 3.14±4.43 7.44±1.59 -6.568 0.000 5.75±3.08 7.96±1.28 -4.792 0.000

表5 2 組患者2、3、4 周腹痛、陰道出血加權評分比較 （分，±s）

表5 2 組患者2、3、4 周腹痛、陰道出血加權評分比較 （分，±s）

組別 腹痛 陰道出血 2周 3周 4周 2周 3周 4周 對照組 治療組 t P 8.86±1.08 9.19±0.99 -2.016 0.768 9.37±0.94 9.61±0.80 -0.779 0.438 9.96±0.28 10.00±0.00 -1.058 0.293 8.08±0.39 8.11±0.70 -0.814 0.419 8.16±0.54 8.25±0.85 -1.333 0.186 8.63±0.94 8.84±1.00 -0.965 0.335

2.2 研究安全性與不良事件分析

治療期間2 組患者的呼吸、心率、脈率、血壓均無明顯異常變化。2 組均有少數(shù)病例出現(xiàn)藥物不良反應，主要表現(xiàn)為轉氨酶Ⅰ度～Ⅱ度升高、Ⅰ度惡心嘔吐、Ⅱ度口腔潰瘍、白細胞一過性Ⅰ度降低，經對癥處理或未經處理1 周內自然恢復正常，組間比較差異無統(tǒng)計學意義。

2.3 脫落病例分析

脫落12 例，對照組9 例，治療組3 例，均在保守治療2 周內因腹痛加重，包塊增大，盆腔積液增多行手術治療，其中血β-HCG 上升4 例，下降8 例。術中10 例無活動性出血，盆腔積血量小于200 mL，其中6 例小于50 mL，3 例100 mL，1 例200 mL；2 例有活動性出血，其中1 例盆腔積血300 mL，無破口，傘端活動性出血；1 例盆腔積血500 mL，局部0.5 cm 破口，活動性出血。

3 討論

甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）是目前異位妊娠保守治療的主要用藥。MTX 是二氫葉酸還原酶抑制劑，通過抑制四氫葉酸合成而干擾DNA、RNA 和蛋白質的合成，使胚胎滋養(yǎng)細胞分裂受阻，胚胎發(fā)育停止而死亡。MTX 殺胚迅速，副作用小，不增加以后妊娠的流產率和畸胎率，是治療早期輸卵管妊娠安全、可靠的方法，報道的成功率基本都在85%左右。保守治療同樣可獲得滿意的遠期生殖狀態(tài)。Hackmon等［5］認為MTX 治療異位妊娠后短期內妊娠的結局比治療6月后妊娠的結局更好或是相似。Nama 等［6］的研究認為藥物治療和保守性手術治療后的宮內妊娠率和再次異位妊娠率差異無統(tǒng)計學意義。Hajenius 等［7］認為甲氨蝶呤多次用藥和腹腔鏡保守性手術的成功率、術后宮內妊娠率、再次異位妊娠率差異無統(tǒng)計學意義。MTX 雖安全、有效、無創(chuàng)，但是妊娠包塊吸收所需時間較長，往往需要數(shù)月。

中醫(yī)學認為異位妊娠屬于少腹血瘀證，臨床分未破損期和已破損期。少腹瘀滯，胞脈通而不暢，孕卵不能及時移行于胞宮，而在輸卵管內發(fā)育，以致脹破脈絡，陰血內溢于少腹，發(fā)生血瘀、血虛等一系列癥候。采用具有殺胚、活血化瘀、消癥散結的中藥治療，對促進未破損期異位妊娠盆腔包塊的吸收，保護患側輸卵管的完整性，改善血運，恢復輸卵管功能，增加治療后的受孕機會，有很好的療效。中西醫(yī)結合治療既可快速降低血β-HCG，又可促進異位妊娠包塊的吸收，最大程度的保護輸卵管的完整性和功能，正逐漸成為早期異位妊娠治療的發(fā)展趨勢。目前國內的文獻資料多以MTX 或米非司酮加用宮外孕Ⅱ號方（山西醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院）加減［8-9］，均取得不錯的療效，值得臨床推廣應用。

筆者的自擬異位妊娠方以丹參、赤芍、桃仁活血化瘀為君；三棱、莪術破血逐瘀、行氣消積止痛，乳香、沒藥涼血祛瘀、消腫生肌，天花粉殺胚為臣；敗醬草、二花清熱解毒、消腫散結為佐；黨參、黃芪、焦三仙補氣升陽、消食導滯，調和藥性、減輕毒副作用。全方有活血、逐血化瘀止痛、殺胚、消癥散結、清熱涼血之功效。桃仁、三棱、莪術、丹參能促進患者血漿纖維蛋白溶解酶及血漿膠原酶活性，促進單核巨噬細胞系統(tǒng)功能，促進腹腔淋巴管對血漿蛋白的吸收，使包塊周圍機化的淤血塊及胚胎組織變軟，分離消散［10］，有利于甲氨蝶呤發(fā)揮作用。丹參、赤芍、乳香、沒藥涼血祛瘀、消腫生肌，有利于輸卵管及其周圍組織炎癥消退，加快機化壞死組織吸收，促進盆腔積血消除和妊娠包塊的吸收消散。

本研究病例中，81.67%（98／120）的患者有不良病史，說明婦科手術史是異位妊娠的高危因素，因此預防異位妊娠，應積極采取避孕措施，避免不必要的人工流產；提倡陰道分娩，避免社會因素引起的剖宮產；積極防治盆腔炎性疾病，避免后遺癥的發(fā)生。2組的2、3、4 周的療效加權總綜合評分及總顯效率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），治療組顯著高于對照組，說明中西醫(yī)結合治療早期異位妊娠的療效顯著優(yōu)于單用甲氨蝶呤。2 組的2、3 周的總有效率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），治療組顯著高于對照組，說明中西醫(yī)結合治療早期異位妊娠的療程顯著短于單用甲氨蝶呤。2 組的血β-HCG 加權評分差異僅在2 周有統(tǒng)計學意義 （P＜0.01），2 組的包塊吸收加權評分在2、3、4 周差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；腹痛及陰道出血情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明早期加用中藥治療后可能由于改善了妊娠包塊周圍的血液循環(huán)而有利于甲氨蝶呤發(fā)揮效應，血β-HCG 下降迅速，隨著用藥時間的延長，存活的妊娠滋養(yǎng)細胞越來越少，血β-HCG 之間的差異逐漸縮小；2 組的臨床療效差異主要是由于包塊吸收的評分差異所造成的，說明中西醫(yī)結合保守治療早期異位妊娠優(yōu)于單純甲氨蝶呤可能主要是因為中藥促進異位妊娠包塊吸收所致。

12 例脫落病例經手術證實僅2 例有活動性出血，10 例并無活動性出血，說明部分患者保守治療過程中出現(xiàn)的下腹痛，可能與藥物致胚胎死亡剝離，局部出血刺激有關，Lipscomb［11］稱之為“seperation pain”（剝離痛），并不是保守治療失敗需手術干預的指征，大部分患者病情穩(wěn)定，甚至伴有反跳痛或腹腔內游離液體（積血）的患者，也可以保守治療成功而無需手術。因此，對于保守治療過程中出現(xiàn)的腹痛應注意與異位妊娠破裂鑒別，既要避免過早手術干預，又要避免延誤病情。

本研究說明中西醫(yī)結合治療早期異位妊娠，既可快速殺胚，又可促進妊娠包塊吸收，有助于提高保守治療的成功率，有利于保持輸卵管的完整性，促進輸卵管再通和功能恢復，有效的保留患者生育功能，比單用甲氨蝶呤療效更高，療程更短，而且安全、不良反應少，可作為臨床保守治療的首選。

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