樸健民 羅祺 于金錄

大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤(distal anterior cerebral aneu?rysm,DACA)發(fā)病率不高，約占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的1.5%～9.0%，臨床上較為少見[1]。由于DACA位置距離顱底Willis環(huán)較遠(yuǎn)，開顱夾閉治療及血管內(nèi)介入治療難度均較大，目前的經(jīng)驗(yàn)不多。本文回顧分析了2008年7月至2012年7月間吉林大學(xué)第一醫(yī)院治療的破裂DACA 22例的治療及預(yù)后，將治療結(jié)果進(jìn)行總結(jié)報(bào)告。

1 臨床資料

1.1 一般資料22例中男7例，女15例，年齡38～77歲，平均56歲，患者均以蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemor?rhage,SAH)起病。入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)：I級(jí)者11例，II級(jí)者5例，III級(jí)者6例。

1.2 影像學(xué)資料患者入院后即行頭部CT確診為SAH，其中有9例伴發(fā)額葉顱內(nèi)血腫(intracranial hematoma,ICH)。而后行頭部CTA和/或DSA檢查明確破裂DACA。22例破裂的DACA中，動(dòng)脈瘤直徑8.2～1.5mm，平均5.1mm。動(dòng)脈瘤平均頸體比為0.47/1，有5例寬頸動(dòng)脈瘤。22例中多發(fā)動(dòng)脈瘤者5例：伴發(fā)對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段動(dòng)脈瘤者2例、同側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤者1例、同側(cè)后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤者1例、同側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤及對(duì)側(cè)后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤者1例。

1.3 治療方法 開顱夾閉治療均在全麻插管下進(jìn)行，采用半球間縱裂入路，如伴發(fā)其他部位前循環(huán)動(dòng)脈瘤，則同時(shí)設(shè)計(jì)翼點(diǎn)入路帶縱裂入路，一并夾閉其他部位動(dòng)脈瘤。分離縱裂時(shí)盡量保護(hù)匯入矢狀竇的靜脈，同時(shí)防止過度牽拉造成腦組織損傷，發(fā)現(xiàn)大腦前動(dòng)脈主干后沿其尋找動(dòng)脈瘤，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤后要小心謹(jǐn)慎暴露動(dòng)脈瘤周邊結(jié)構(gòu)，防止動(dòng)脈瘤破裂，夾閉動(dòng)脈瘤后探查動(dòng)脈瘤，以防夾閉不全。采用術(shù)中超聲探測(cè)載瘤動(dòng)脈，防止出現(xiàn)動(dòng)脈狹窄。

血管內(nèi)介入治療均在全身麻醉、氣管內(nèi)插管下進(jìn)行，術(shù)前先行全腦血管造影術(shù)，評(píng)估動(dòng)脈瘤及周邊血管解剖關(guān)系，而后選擇合適工作角度進(jìn)行栓塞動(dòng)脈瘤，如動(dòng)脈瘤頸部較寬，則采用支架輔助。栓塞動(dòng)脈瘤時(shí)要小心謹(jǐn)慎，避免過度刺激遠(yuǎn)端大腦前動(dòng)脈引起血管痙攣。栓塞動(dòng)脈瘤后進(jìn)行血管造影觀察動(dòng)脈瘤栓塞是否滿意，而后撤除微導(dǎo)管進(jìn)行血管造影，觀察載瘤動(dòng)脈瘤有無(wú)痙攣或狹窄。對(duì)于合并的其他部位動(dòng)脈瘤，一并進(jìn)行栓塞。

1.4 術(shù)后隨訪 患者出院后3～6個(gè)月行DSA或CTA隨訪，電話隨訪6個(gè)月～3年。治療結(jié)果采用GOS評(píng)分進(jìn)行評(píng)定。

1.5 結(jié)果 開顱手術(shù)治療組15例，單獨(dú)采用經(jīng)半球間縱裂入路夾閉動(dòng)脈瘤13例，聯(lián)合翼點(diǎn)入路夾閉伴發(fā)的多發(fā)動(dòng)脈瘤病例2例。夾閉后采用超聲證實(shí)載瘤動(dòng)脈及周邊動(dòng)脈通暢。3例患者術(shù)中動(dòng)脈瘤再次破裂出血。但最終均完整夾閉動(dòng)脈瘤，超聲證實(shí)血流通暢，術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)致殘或死亡。9例伴發(fā)ICH者中，8例采取開顱夾閉治療，同時(shí)行血腫清除。術(shù)后GOS評(píng)分：V者11例、IV者3例、III者1例。術(shù)后隨訪行DSA或CTA檢查均未見動(dòng)脈瘤顯影，周圍血管血流通暢。

血管內(nèi)介入治療組7例(見圖1)，包括1例伴發(fā)ICH的高齡患者。2例因動(dòng)脈瘤頸部較寬，采用支架輔助栓塞，同時(shí)栓塞伴發(fā)的多發(fā)動(dòng)脈瘤病例3例，所有病例成功栓塞，術(shù)中無(wú)動(dòng)脈瘤破裂出血。術(shù)后GOS評(píng)分：V者5例、IV者1例、III者1例。隨訪5個(gè)月時(shí)DSA顯示動(dòng)脈瘤頸部復(fù)發(fā)1例，再次給予栓塞治療，效果滿意。其余6例動(dòng)脈瘤均未見顯影，且周圍血管血流通暢。

2 討論

DACA指前交通動(dòng)脈遠(yuǎn)端的動(dòng)脈瘤，相當(dāng)于A2、A3、A4、A5段動(dòng)脈瘤，該部位動(dòng)脈瘤手術(shù)治療難度和風(fēng)險(xiǎn)大，這主要是因?yàn)殚_顱手術(shù)時(shí)手術(shù)操作空間狹小，動(dòng)脈瘤位置深，兩個(gè)大腦半球間的粘連，保留動(dòng)脈瘤周圍的靜脈竇難度大以及術(shù)中尋找動(dòng)脈瘤時(shí)沒有明顯的標(biāo)志物等困難[2]。而介入治療也較為困難，這主要在于到達(dá)動(dòng)脈瘤的路程較遠(yuǎn)，微導(dǎo)管及導(dǎo)絲難以到達(dá)動(dòng)脈瘤且操控性差；尤其是當(dāng)動(dòng)脈瘤較小時(shí)，微導(dǎo)管及導(dǎo)絲置入動(dòng)脈瘤后及載瘤動(dòng)脈可不顯影等[3]。而且文獻(xiàn)報(bào)道，無(wú)論開顱夾閉治療還是血管內(nèi)介入治療DACA，術(shù)后再次發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂出血的概率遠(yuǎn)高于其他部位的動(dòng)脈瘤[4]。本研究的22例DACA，在隨訪過程中無(wú)一例再次出血，這可能于樣本量不多以及隨訪時(shí)間短有關(guān)，需繼續(xù)隨訪觀察。

圖1 A：術(shù)前DSA示1例DACA；B：術(shù)中DSA示完全栓塞其DA?

DACA好發(fā)部位是胼胝體膝部，即胼緣動(dòng)脈及胼周動(dòng)脈的交匯處，故臨床上常用開顱手術(shù)入路包括半球間縱裂入路和雙側(cè)額下入路，其中前者最為普遍[2,5]。尤其是對(duì)于伴發(fā)ICH的DACA病例，手術(shù)入路也可參照ICH的所在部位，因動(dòng)脈瘤多位于血腫之中，且術(shù)中清除ICH后可擴(kuò)大手術(shù)操作空間[6,7]。本研究伴發(fā)ICH的9例中，有8例予以開顱夾閉治療，均取得了較好的效果。DACA手術(shù)之中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)較大，據(jù)Snyckers等報(bào)道約為50%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于13%的其他部位動(dòng)脈瘤的術(shù)中破裂率，這主要是因?yàn)槲挥诳v裂內(nèi)的動(dòng)脈瘤操作空間小，暴露動(dòng)脈瘤較為困難[8]。本研究中有3例術(shù)中發(fā)生了動(dòng)脈瘤的破裂出血，可能與清除部分血腫后獲得操作空間有關(guān)。術(shù)中暴露動(dòng)脈瘤時(shí)，應(yīng)盡量保留矢狀竇旁的橋靜脈，因其損傷會(huì)增加術(shù)后出現(xiàn)靜脈梗塞的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致腦水腫加重[6]。除此以外，DACA開顱術(shù)后發(fā)生血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)較高，這可與此部位腦脊液量少，出血吸收緩慢有關(guān)，故術(shù)后預(yù)防及治療血管痙攣是影響預(yù)后的重要環(huán)節(jié)[9]。

開顱夾閉治療破裂DACA可以取得滿意效果。Lee JW等總結(jié)了33年間117例經(jīng)開顱手術(shù)治療的DACA病例，發(fā)現(xiàn)94%的患者預(yù)后良好[10]。本研究中的采用開顱術(shù)后治療的DACA病例15例中，預(yù)后良好者（GOS評(píng)分V分及IV分）14例，預(yù)后差者（GOS評(píng)分III分）僅1例，治療效果接近文獻(xiàn)報(bào)道。

由于DACA的位置較高，尤其是動(dòng)脈瘤較小時(shí)，血管內(nèi)介入治療的難度也很大，而且與其他部位的動(dòng)脈瘤相比，介入治療的復(fù)發(fā)率也相對(duì)較高[11]。Nguyen TN等的研究發(fā)現(xiàn)，DACA介入治療術(shù)后復(fù)發(fā)率為52.6%，而其他部位的動(dòng)脈瘤為34.3%[12]。本研究采用介入治療的7例中，1例復(fù)發(fā)，給予再次治療。但隨著新型彈簧圈及新技術(shù)的的廣泛使用，介入治療的復(fù)發(fā)率必將逐步降低，使之廣泛應(yīng)用于DACA。因DACA的解剖特點(diǎn)，開顱夾閉治療及血管內(nèi)介入治療有著操作技術(shù)上的難度，但依然提倡積極手術(shù)治療破裂的DACA，且術(shù)后預(yù)后滿意。

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