顧華蕓，郭建鋒，陳文穎

(南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院超聲醫(yī)學研究室，江蘇蘇州215001)

乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤(intraductal papilloma，IDP)是一種乳腺良性腫瘤，單發(fā)多見，具有一定的惡變傾向，惡變率約5%［1］。超聲檢查具有無創(chuàng)、簡便的優(yōu)勢，是診斷IDP的重要影像學方法。提高超聲診斷IDP的準確率，以及時指導臨床手術，減少惡變發(fā)生率，對患者的預后具有重要意義。

1 對象和方法

1.1 對象

收集2011年1月至2013年4月經(jīng)本院手術病理證實的導管內(nèi)乳頭狀瘤患者64例，均為女性，年齡18～85歲，平均(45.6 ±12.2)歲。就診原因:乳頭溢液39例;乳房觸及腫塊15例，其中9例同時伴有乳頭溢液;乳房周期性脹痛8例;體檢發(fā)現(xiàn)2例。

1.2 方法

使用Esaote Mylab90型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7～12 MHz。受檢者取仰臥位，雙臂置于頭部上方，乳房較大者，在檢查側肩下墊一枕頭，以便充分顯露乳房。以乳頭為中心放射狀掃查整個乳腺，為防止漏掃，再結合縱橫掃查，觀察有無導管擴張和占位。如有導管擴張則測量導管內(nèi)徑，沿導管走向仔細觀察導管內(nèi)部，導管壁及遠端;如有占位，觀察大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲，在彩色多普勒模式下觀察其周邊和內(nèi)部的血供，測量內(nèi)部供血動脈頻譜，分析占位與導管的關系;最后掃查雙側腋下，觀察是否有腫大淋巴結。

根據(jù)超聲表現(xiàn)對病灶進行分型，分為5型。Ⅰ型:導管擴張，內(nèi)見乳頭狀、團塊狀、絮狀中等回聲(圖1);Ⅱ型:囊實性回聲團塊，囊壁規(guī)則，周圍無明顯導管擴張(圖2);Ⅲ型:導管擴張，遠端中段可見團塊狀中等回聲(圖3);Ⅳ型:單純導管擴張(圖4);Ⅴ型:僅表現(xiàn)為實性中等回聲團塊，周圍無明顯導管擴張(圖5)。

利用壓力法彈性成像，采用改良的5分法評分［2－4］，評分標準如下，1 分:病灶與周圍組織呈均勻的綠色;2分:病灶區(qū)藍綠相間，以綠色為主(圖6);3分:病灶區(qū)藍綠相間，以藍色為主，周邊為綠色;4分:病灶區(qū)完全為藍色覆蓋;5分:病灶區(qū)完全為藍色覆蓋，且病灶周圍少部分組織也顯示為藍色?！?分診斷為惡性病灶，≤3分診斷為良性病灶。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 Ⅰ型:導管擴張，內(nèi)見團塊狀中等回聲

圖2 Ⅱ型:囊實性回聲團塊，周圍無明顯導管擴張

圖3 Ⅲ型:導管擴張，遠端可見團塊狀中等回聲

圖4 Ⅳ型:單純導管擴張

圖5 Ⅴ型:僅表現(xiàn)為實性中等回聲團塊，周圍無明顯導管擴張

圖6 彈性成像評分為2分的病灶

2 結果

64例乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤中59例單發(fā)，5例多發(fā)，共71個病灶，其中15例(16個病灶)腫瘤上皮增生活躍，20例伴有乳腺增生，5例伴有不典型增生。

71個病灶中，31個病灶周邊或內(nèi)部在彩色多普勒血流顯像(color doppler flow imaging，CDFI)中顯示點狀、棒狀、條狀血流信號，56個位于中央?yún)^(qū)(距乳頭≤3 mm)，15個位于周邊區(qū)(乳暈旁30 mm至乳房邊緣)。除外4個誤診為導管擴張，其余67個病灶同時利用彈性成像進行評分，其中2分52個，3分12個，4分3個。超聲診斷符合率見表1。各型導管內(nèi)乳頭狀瘤超聲彈性成像評分見表2，按表2彈性成像評分≤3分診斷為良性病灶，診斷正確;≥4分診斷為惡性病灶，診斷錯誤。結果顯示，彈性成像診斷正確64例，誤診3例，二維+彩色多普勒超聲診斷正確52例，誤診19例，經(jīng)卡方檢驗，兩種影像方法診斷正確率間的差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=12.773，P ＜0.05)。

表1 各型導管內(nèi)乳頭狀瘤超聲診斷符合率 例(%)

表2 各型導管內(nèi)乳頭狀瘤超聲彈性成像評分 例

3 討論

乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤是起源于乳腺導管上皮的良性腫瘤，又稱為大導管乳頭狀瘤或囊內(nèi)乳頭狀瘤，多發(fā)生于輸乳管的大導管［5］，單發(fā)多見，少數(shù)發(fā)生于乳腺周邊區(qū)中小導管及末梢導管，常多發(fā)，惡變率達 5% ～ 15%［6－7］，屬于癌前病變。該病好發(fā)于40～50歲女性［8］，其發(fā)病機制可能與卵巢內(nèi)分泌失調(diào)，孕激素水平低下，雌激素水平增高有關。超聲是診斷乳腺導管內(nèi)病變的首選方法。

本組71個病灶，15個位于周邊區(qū)，均為良性，15個病灶超聲檢出后即手術切除。Liberman等［9］報道，5例首診活檢證實為乳頭狀瘤的患者中4例在平均隨訪2年后轉(zhuǎn)變?yōu)閷Ч馨势湔J為導管內(nèi)乳頭狀瘤應該及時手術。本組64例71個病灶中，Ⅰ型、Ⅲ型中僅1例誤診，這兩型在聲像圖上均有明顯導管擴張，管腔內(nèi)液體顯示為無回聲區(qū)，導管中段或一端實質(zhì)性病灶比較容易顯示，不易誤診或漏診。在有乳頭溢液情況下，徐守紅等［10］認為檢查前盡量避免擠壓乳頭，以免導管內(nèi)液體排出，導管壁塌陷導致導管及病灶不易顯示而影響診斷。其他3型診斷符合率較低(19/37，51.35%)。

本組Ⅰ型中有1例誤診為導管內(nèi)炎性沉積物，由于導管擴張不明顯(3.4 mm)，CDFI在擴張導管中段的絮狀中等回聲內(nèi)未顯示血流信號，絮狀回聲可能與瘤體被自身壞死絮狀物覆蓋有關。Ⅱ型中3例誤診為導管內(nèi)乳頭狀癌，腫塊邊緣均不規(guī)則，CDFI均可測及條狀血流伸入腫塊內(nèi)部故誤診;典型導管內(nèi)乳頭狀癌部分病例可見微小鈣化，腫塊附著處導管壁增厚、不規(guī)則，后方有回聲衰減。Ⅳ型中4例誤診為導管擴張，主要是瘤體過小，導管擴張不明顯，檢查者未沿導管追蹤掃查，觀察遠端管壁是否增厚故漏診。Ⅴ型在本組資料中誤診率最高(11/15)，2個病灶誤診為乳腺癌，聲像圖均表現(xiàn)為腫塊內(nèi)部回聲不均勻，邊界不清晰，彈性成像提示腫瘤為惡性。Rosai［11］從病理學角度分析，認為導管內(nèi)乳頭狀瘤內(nèi)部回聲不均勻與瘤體內(nèi)部經(jīng)常出血壞死有關，腫瘤邊界不清晰與周圍的不規(guī)則纖維化形成的所謂假性浸潤有關，因此很難與乳腺癌鑒別。但是乳腺癌后方常伴有回聲衰減，導管內(nèi)乳頭狀瘤后方常無聲衰且病灶均位于乳頭旁，而乳腺癌好發(fā)于乳腺外上方。4個病灶誤診為纖維腺瘤，由于周圍沒有液體襯托，導管壁與纖維瘤的包膜難以鑒別，但是纖維瘤形態(tài)規(guī)則，包膜完整，內(nèi)部回聲均勻，而導管內(nèi)乳頭狀瘤的側方無包膜;5例誤診為增生結節(jié)的病灶中4個伴有乳腺增生，檢查者在乳腺增生的背景下首先考慮增生性疾病，這5例病灶均位于乳頭旁，而增生結節(jié)可位于周圍區(qū)，導管內(nèi)乳頭狀瘤周圍可見導管壁的增強回聲，增生結節(jié)無明顯包膜，而且不伴有乳頭溢液。

本組71個病灶中只有31個病灶CDFI顯示瘤體周邊或內(nèi)部點狀、棒狀、條狀血流信號，可能由于瘤體較小或增生不活躍，血供不足、滋養(yǎng)血管流速過低，CDFI未能測及血流信號，可見CDFI顯示的血流信號對該病的診斷價值不大。16個病灶增生活躍，10個在頻譜多普勒下測及動脈頻譜，由于腫瘤增生活躍，腫瘤細胞需要更多的新生滋養(yǎng)血管來維持高代謝，今后診斷中如考慮本病，并且測及動脈頻譜，應考慮到腫瘤增生活躍，予盡早手術切除。

彈性成像是近年來超聲領域的研究熱點之一，其原理是在相同外力作用下不同硬度的組織產(chǎn)生的形變不同，用色彩對不同的形變進行編碼來反映組織的硬度，以紅色到藍色表示組織從“軟”到“硬”的變化程度，綠色表示平均硬度。本組資料中52個評分為2分的病灶質(zhì)地較軟，其中43個屬于Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型，這四型病灶伴有不同程度的導管擴張，周圍有液體的襯托，可能導致病灶評分相對較低，Ⅴ型中有2個病灶評分為4分，可能和病灶內(nèi)部出血、壞死、纖維化和緊貼腫瘤的導管壁有關。本組資料發(fā)現(xiàn)彈性成像對導管內(nèi)病變各型的診斷意義不大，尤其是對伴有擴張導管的病灶診斷具有一定的局限性，但是彈性成像對導管內(nèi)病變的良惡性鑒別較二維、彩色多普勒超聲具有一定優(yōu)勢。

綜上所述，導管內(nèi)乳頭狀瘤超聲表現(xiàn)復雜多樣，超聲診斷具有一定價值。Ⅰ型、Ⅲ型診斷符合率較高。如果癥狀不典型，導管擴張不明顯僅表現(xiàn)為低回聲的病灶比較容易誤診。乳頭旁的病灶如伴有乳頭溢液應高度警惕該病的存在。為提高診斷準確率，應綜合臨床癥狀和聲像圖分析。彈性成像是超聲領域的新技術，為乳腺腫瘤的良惡性鑒別提供了新的方法［12］。彈性成像通過對腫瘤硬度的測定來反應腫瘤的性質(zhì)［13］，一般來說惡性腫瘤硬度較良性腫瘤大。彈性成像對本病的診斷價值尚需進一步探討。

［1］ Tavassoli FA，Devilee P.Pathology and genetics of tumors of the breast and female genital organs［M］.Ly-on:IAPS Press，2003:76 －81.

［2］ Cho N，Moon WK，Kim HY，et al.Sonoelastographic strain index for differentiation of benign and malignant nonpalpable breast masses［J］.J Ultrasound Med，2010，29(1):1－7.

［3］ Parajuly SS，Lan PY，Yan L，et al.Breast elastography:a hospital-based preliminary study in China［J］.Asian Pac J Cancer Prev，2010，11(3):809 －814.

［4］ Leong LC，Sim LS，Lee YS，et al.A prospective study to compare the diagnostic performance of breast elastography versus conventional breast ultrasound［J］.Clin Radiol，2010，65(11):887 －894.

［5］ 駱成玉.乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤:現(xiàn)實的診斷手段及外科處理［J］.臨床外科雜志，2007，15(6):371 －372.

［6］ 尹冬青，章華元，羅婉芬，等.乳腺乳頭狀瘤病及癌變臨床病理分析［J］.腫瘤學雜志，2006，12(3):209－211.

［7］ Wei H，Jiayi F，Qinping Z，et al.Ultrasound-guided vacuum-assisted breast biopsy system for diagnosis and minimally invasive excision of intraductal papilloma without nipple discharge［J］.World J Surg，2009，33(12):2579－2581.

［8］ 徐榮祥.當代外科進展［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1998:408 －441.

［9］ Liberman L，Tornos C，Huzjan R，et al.Is surgical excision warranted after benign，concordant diagnosis of papilloma at percutaneous breast biopsy［J］.AJR Am J Roentgenol，2006，186(5):1328 －1334.

［10］ 徐守紅，王磊，王維娟.乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤的超聲診斷［J］.中國超聲診斷雜志，2005，6(6):448 －449.

［11］ Rosai J.The breast［M］//Rosai J.Ackermansn Surgical Pathology.8 th ed.St.Louis:Mosby-Year Book，1996:1577.

［12］ 陳越峰，叢淑珍，王煜，等.超聲彈性成像鑒別診斷實性甲狀腺良、惡性小結節(jié)［J］.中國醫(yī)學影像技術，2012，28(2):252 －255.

［13］ 姜雙全，姜麗麗，王影，等.常規(guī)超聲及彈性成像診斷甲狀腺微小癌的應用價值［J］.中國醫(yī)學影像技術，2013，29(4):528 －531.