喬志國

（江蘇核電有限公司，江蘇 連云港222042）

1 防人因失誤工具應用推廣項目實施的背景

隨著核電發(fā)展，設備的可靠性和冗余度水平越來越高，設備和操作的數(shù)量越來越多，據(jù)統(tǒng)計和研究結果表明，核電廠發(fā)生的各類事件中直接或間接與人因有關的事件占事件總數(shù)的60%～70%，實踐表明人員行為失誤已成為事件的主要誘因。世界核電行業(yè)發(fā)生的幾起嚴重核事故，如，美國三哩島核事故、蘇聯(lián)切爾諾貝利核事故等，都直接或間接與人因失誤有著密切的關系，人因失誤是導致事故發(fā)生的重要誘因或主要原因。WANO（世界核運營者協(xié)會）對1993—2002年期間共940份事件分析報告進行了統(tǒng)計和分析也發(fā)現(xiàn)，人因事件總數(shù)有551件，占940份事件分析報告的58%，這樣的數(shù)據(jù)揭示了人的因素在安全事件中起著關鍵的作用。安全問題，說到底就是人的問題。因此開展或強化人員績效管理，減少人因失誤成為核電行業(yè)提高電廠安全的主要努力方向。

2010年WANO對田灣核電站的同行評估以及2011年中國核能電力股份有限公司（簡稱中國核電）對田灣核電站組織的大修觀察評估指出，田灣核電站防人因失誤工具的培訓以及現(xiàn)場作業(yè)的實際應用需要加強，管理人員對現(xiàn)場作業(yè)人員的觀察和指導力度不夠，人員行為績效水平仍有較大的提升空間。

為此，江蘇核電有限公司（簡稱公司）積極探索，勇于創(chuàng)新和實踐，在防人因失誤知識理論培訓和防人因失誤模擬演練實驗室的基礎上，開展大修防人因失誤工具應用現(xiàn)場觀察指導，取得了明顯的效果，有效地促進了核電站安全績效的加速提升。

2 防人因失誤工具應用推廣項目的主要內容和創(chuàng)新點

“核安全是核電的生命線”。加強人因管理，較少或避免人因失誤，是提高核電站的安全可靠性的一項重要舉措，為此公司自2005年以來，一直大力推行人因管理工作，開發(fā)和發(fā)布了11個防人因失誤工具，并且不斷完善這11個防人因失誤工具在實際中的應用，從而提高人因績效，減少或避免人因失誤。

（1）應用PDCA循環(huán)，通過理論培訓—模擬操作—現(xiàn)場觀察指導的系統(tǒng)方法進行推廣防人因失誤工具的應用

公司通過理論培訓讓每位員工掌握人因管理的基本知識和11個防人因失誤工具的使用方法；通過運行、維修和儀控人員模擬操作，把理論知識轉換為工作技能；通過觀察指導，對防人因失誤工具使用技能進行鞏固完善。

根據(jù)現(xiàn)場觀察指導的結果，客觀記錄防人因失誤工具使用的績效狀況，提出待改進的內容以及糾正行動建議，編制形成《大修防人因失誤匯編手冊》，提煉出防人因失誤觀察指導成果，并在每兩年一次的復訓中進行重點培訓，在模擬操練中練習，從而進行PDCA循環(huán)，進一步提高工作人員對防人因失誤的理解，提高工具應用的有效性和規(guī)范性。

（2）在行業(yè)中，首次應用大修防人因失誤工具應用的觀察指導

每次大修由公司核安全處編制《大修防人因失誤工具應用現(xiàn)場觀察方案》，面向參與大修的各個班組，涵蓋了電廠員工和協(xié)作單位員工；觀察指導小組對整個作業(yè)過程進行觀察，并在作業(yè)結束時與作業(yè)人員進行溝通反饋，肯定作業(yè)過程中好的方面，并鼓勵改進作業(yè)過程中觀察到的一些待改進行為。通過不斷的觀察指導，提高現(xiàn)場作業(yè)人員的行為水平。通過T105大修以來的一系列大修防人因失誤觀察指導活動，公司防人因失誤工具現(xiàn)場應用水平得到了極大的提升。

（3）管理創(chuàng)新，多元化推廣

切入核電站實際，在方法上進行展開，通過多種活動方式，多元化的推廣防人因失誤工具的應用，例如2011年率先完成了中核集團公司11個防人因失誤工具的教學視頻制作；組織防人因和安全文化知識競賽及評比活動、編制防人因失誤工具的手冊和卡片等。

3 田灣核電站績效管理方面的探索應用實踐創(chuàng)新開展情況

公司自2005年以來，一直大力推行人因管理工作，開發(fā)和發(fā)布了11個防人因失誤工具，并且不斷完善這11個防人因失誤工具在實際中的應用，從而提高人因績效，減少或避免人因失誤。

第一階段：理論培訓

公司開發(fā)了《防人因失誤》、《安全文化》等基本安全授權課程，這些課程都納入到培訓中心年度培訓大綱中，對新入職員工進行初訓，對老員工每兩年進行一次復訓，通過理論培訓讓每位員工掌握人因管理的基本知識和11個防人因失誤工具的使用方法。

11個防人因失誤工具包括自我檢查，監(jiān)護，獨立驗證，三向交流，使用/遵守規(guī)程，工前會，工后會，質疑的態(tài)度，不確定時暫停，工作交接和觀察指導。

第二階段：實操練習

公司培訓中心開發(fā)了防人因技能培訓實驗室，實驗室模擬現(xiàn)場實際場景，通過運行、維修和儀控人員模擬操作，把理論知識轉換為工作技能。

公司從2009年開始，歷時一年多的時間，系統(tǒng)地策劃和落實建設防人因失誤工具訓練實驗室，編制和模擬體對應的模擬演練教案，通過在模擬體上操作的方式對防人因失誤工具練習，提高防人因失誤工具實際應用技能，規(guī)范生產(chǎn)人員日常工作行為，養(yǎng)成良好的行為習慣，有效地降低人因事件和安全事故的發(fā)生。

2010年1月，公司成立了防人因失誤和安全技能培訓實驗室專項建設小組，并制訂了專項工作計劃，將公司防人因失誤和安全技能培訓實驗室項目建設定位于滿足田灣核電基地生產(chǎn)技術人員、大修支持人員、承包商人員安全技能的培訓，為生產(chǎn)技術人員和安全管理人員等提供防人因失誤訓練和行為規(guī)范培養(yǎng)的場所。

田灣核電站防人因失誤培訓實驗室主要面對運行和檢修人員。運行和檢修人員防人因失誤培訓實驗室由5部分組成：輔助給水系統(tǒng)模擬體、電氣開關模擬體、TXS模擬平臺、工前/工后會議室模擬體、防異物技能培訓實驗室，五者有機組合。各部分功能如下：

（1）輔助給水系統(tǒng)模擬裝置

參照機組輔助給水工藝系統(tǒng)建立，各設備個體均能夠實現(xiàn)解體、檢修和回裝。借助該平臺可以對運行現(xiàn)場操作人員進行系統(tǒng)巡檢、隔離和在線操作等行為規(guī)范的培養(yǎng)；同時可以對維修人員（機械、電氣和儀表）進行維修工作組織過程的行為規(guī)范的培養(yǎng)，并貫穿進行防人因失誤工具的演練和培訓。

（2）電氣開關柜模擬體

電氣開關模擬體選取與工藝系統(tǒng)對應的6kV、400V開關柜。借助該平臺可以進行運行人員電氣操作、開展維修人員電氣檢修培訓，同時貫穿進行防人因失誤工具的演練和培訓。

（3）TXS模擬平臺

該模擬平臺具備反應堆停堆AA16，BB11（1.7 m、1.15 MPa）TXS相關的功能。通過在該平臺上進行TXS功能測試、故障查找、模件更換以及邏輯修改等模擬操作，全程貫穿防人因失誤工具，從而達到訓練儀控人員的行為規(guī)范、減少人因失誤。

（4）工前/工后會議室模擬體

參照現(xiàn)場值班室進行設計，日常崗位值班操作用到的主要設備設施都包括在該實驗室中。通過模擬組織召開工前會，演練工前會上經(jīng)常涉及的風險分析、人員分工、人因失誤工具、運用經(jīng)驗反饋等內容，從而提高組織召開工前/工后會的能力。

第三階段：觀察指導

為了推廣防人因失誤工具的有效應用，減少人因失誤，提高人員行為績效水平，提升大修業(yè)績；通過防人因失誤工具在應用觀察過程中發(fā)現(xiàn)不足，并通過現(xiàn)場反饋和指導，對作業(yè)過程中良好的做法給予肯定和推廣，對于不足之處給出具體建議和改進措施作為參考，推動核電站人員績效水平持續(xù)改進、追求卓越。公司核安全處每次大修組織成立防人因失誤工具應用觀察指導小組，觀察指導小組成員分別為來自核安全處、質量保證處、保健物理處、運行處、維修處、儀控室和技術支持處等生產(chǎn)處室的經(jīng)驗反饋工程師。核安全處具體負責本次活動的組織協(xié)調工作。

防人因失誤工具應用觀察主要分以下幾個步驟實施：

（1）大修協(xié)作單位防人因失誤工具培訓

為進一步加強核電站大修協(xié)作單位人因管理，規(guī)范大修協(xié)作單位員工行為，提高協(xié)作單位人員績效，減少大修過程中的人因失誤，核安全處在每次大修前對大修協(xié)作單位的安全管理人員進行防人因失誤工具的培訓。

（2）現(xiàn)場觀察指導

核安全處組織應用觀察指導小組的經(jīng)驗反饋工程師根據(jù)大修工作進展情況，對科室、班組、運行值以及協(xié)作單位現(xiàn)場工作運用防人因失誤工具情況進行觀察指導。

（3）評選優(yōu)秀

觀察員通過對不同專業(yè)班組的觀察指導，填寫觀察報告并進行評分，核安全處根據(jù)評分情況在運行處、維修處、儀控室和技術支持處4個專業(yè)領域內評出防人因失誤工具應用方面優(yōu)秀的班組。

防人因失誤工具應用觀察評分辦法：作業(yè)結束后，觀察員根據(jù)觀察情況填寫觀察報告，并在觀察報告中打分，打分分為3個部分內容，相關要求如下：

1）總體情況為觀察員對作業(yè)組作業(yè)過程中人員績效水平以及防人因失誤工具應用情況的總體評分，評分標準：一般1分，良好2分，優(yōu)秀3分。

2）防人因失誤工具為10個，該項總分為14分，評分標準：偶爾出現(xiàn)的小失誤或錯誤扣0.5分，偶爾出現(xiàn)的較大錯誤扣1分，偶爾出現(xiàn)的重大錯誤扣2分；多次出現(xiàn)的小失誤或錯誤扣1分，多次出現(xiàn)的較大錯誤扣3分，多次出現(xiàn)的重大錯誤扣5分；對于扣分原因，須在備注欄中進行簡要說明。

3）觀察活動前觀察員根據(jù)作業(yè)組成員回答問題情況的評分，評分標準：錯誤0分，一部分正確1分，基本正確2分，完全正確3分。

核安全處將在每次大修結束后對所有觀察報告進行整理和統(tǒng)計，并評出大修防人因失誤觀察示范班組和優(yōu)秀班組。

除上述的系統(tǒng)培訓外，公司還通過多種活動方式，多元化的推廣防人因失誤工具的應用。公司編制了防人因失誤工具的手冊和卡片，分發(fā)給核電站員工和承包商，供日常學習和工作過程中參考。拍攝每個防人因失誤工具的教學視頻，并定期進行完善和升版，生動形象地展示了防人因失誤工具具體使用方法。公司還定期組織各處室進行防人因和安全文化知識競賽及評比活動，既激發(fā)員工學習的熱情，普及了防人因失誤工具的知識，又提升了人員行為績效。

4 結論

田灣核電站安全運行的事實表明，實施防人因失誤工具應用現(xiàn)場觀察指導對核電站員工預防人因失誤、減少人因事件、優(yōu)化大修工期起到了非常重要的作用，有效地促進了核電站安全績效的加速提升，對田灣核電站兩臺機組的安全穩(wěn)定運行產(chǎn)生了很大的貢獻作用。

防人因失誤工具在田灣核電站的應用推廣創(chuàng)造了良好的經(jīng)濟效益和社會效益，同時也促進和提升了公司全員的核安全文化水平，具有良好的現(xiàn)實意義。