和西濤

直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)率可達(dá)4%～33%[1]。局部復(fù)發(fā)直腸癌（local recurrent rectal cancer，LRRC）病灶廣泛浸潤盆腔臟器，其治療是外科醫(yī)師面臨的一個棘手的難題。盆腔臟器切除術(shù)為LRRC提供了治愈的可能，筆者所在醫(yī)院自2000-2010年對LRRC行手術(shù)治療41例，現(xiàn)將有關(guān)資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組資料41例，男28例、女13例，年齡33～75歲，平均年齡（52.4±10.0）歲。Dixon術(shù)后27例，Miles術(shù)后14例。復(fù)發(fā)時間3～117個月，中位復(fù)發(fā)時間22個月。39.0%（16/41）的患者既往接受過不同劑量放療，其中復(fù)發(fā)前放療者19.5%（8/41），復(fù)發(fā)后放療者19.5%（8/41）。

1.2 復(fù)發(fā)癥狀與體征 會陰骶尾部或肛周疼痛12例（29.3%），血便6例（14.6%），排便困難7例（17.1%），排尿癥狀（排尿困難、血尿以及尿頻等）7例（17.1%），腸梗阻8例（19.5%），會陰部包塊2例（4.9%），術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)6例（14.6%）。

1.3 治療方法 全組病例行后盆腔臟器切除術(shù)（PPE）7例，全盆腔臟器切除術(shù)（TPE）24例，其中保肛TPE 5例。

1.4 固定程度分類 盆壁侵犯程度根據(jù)固定度（Fixation，F(xiàn)）劃分。F0：無盆壁侵犯。F1：侵犯一處盆壁（骶骨、兩側(cè)盆壁之一）。F2：侵犯兩處盆壁。F3：侵犯三處盆壁。本組資料F0、F1、F2、F3患者分別為12、13、9和7例。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。對影響患者預(yù)后的相關(guān)因素行Cox多因素回歸分析，采用Kaplan-Meier生存曲線及Log-Rank檢驗進(jìn)行生存率分析。對影響R0切除的相關(guān)因素行卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 手術(shù)時間（8.6±2.1）h，術(shù)中出血（2392.7±1683.5）ml，術(shù)中輸血（1453.7±1077.7）ml，鏡下切緣無殘留癌者為R0切除，肉眼無腫瘤殘留而鏡下切緣有殘留癌者為R1切除，肉眼有腫瘤殘留者為R2切除。R0、R1、R2切除分別為18、14、9例。病理學(xué)檢查：腫瘤長徑（9.2±4.9）cm。高分化腺癌3例，中分化腺癌19例，低分化腺癌10例，黏液腺癌及印戒細(xì)胞癌9例。全組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率26.8%（11/41）。

2.2 手術(shù)死亡率與并發(fā)癥 圍手術(shù)期無死亡患者。術(shù)后并發(fā)癥率87.8%（36/41），其中會陰傷口愈合不良24.4%（10/41），泌尿系感染17.1%（7/41），腸梗阻9.8%（4/41），腹部切口感染7.3%（3/41），尿潴留7.3%（3/41），腸瘺7.3%（3/41），骶前出血4.9%（2/41），尿瘺2.4%（1/41），應(yīng)激性潰瘍2.4%（1/41），腎衰2.4%（1/41），肺炎導(dǎo)致ARDS 2.4%（1/41）。

2.3 隨訪結(jié)果 本組隨訪時間5～132個月，隨訪率90%（37/41），中位隨訪時間20個月。術(shù)后隨訪期間因腫瘤死亡21例，仍生存者16例?？傮w3、5年生存率分別為47.4%和29.6%，中位生存時間25個月。術(shù)后局部復(fù)發(fā)率29.3%（12/41），術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率31.7%（13/41），同時合并局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移者9.8%（4/41）。

2.4 預(yù)后影響因素 對患者年齡、性別、初次手術(shù)方式、腫瘤組織學(xué)類型、固定類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)根治性、既往放療史以及腫瘤大小等因素進(jìn)行COX多因素回歸分析，結(jié)果顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與手術(shù)根治性是影響預(yù)后的主要因素。RO、R1和R2切除患者5年生存率分別為51.9%、18.6%和0（P=0.011）。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性和陰性患者5年生存率分別為 38.2%，0（P=0.020）。

2.5 RO切除影響因素 本組資料R0切除18例（43.9%）。單因素卡方檢驗顯示腫物固定程度與RO切除顯著相關(guān)（P<0.001）。F0、F1、F2與F3組的R0切除率分別為91.7%、46.2%、11.1%和0。見表1、2。

表1 影響局部復(fù)發(fā)直腸癌R0切除的相關(guān)臨床病理因素分析 例

表2 不同固定組的R0切除率

3 討論

LRRC未經(jīng)治療平均生存時間僅為7個月[2]，若采用放化療等非手術(shù)療法，雖能部分緩解臨床癥狀，但都不能達(dá)到根治的目的，5年生存率小于5%，中位生存期僅為14個月[3]。文獻(xiàn)報道LRRC手術(shù)合并癥發(fā)生率25%～68%，5年生存率12%～49.7%（平均33%），死亡率0～4.5%。本組手術(shù)合并癥發(fā)生率87.8%，主要是會陰部傷口愈合不良、泌尿系感染和腸梗阻等，這些合并癥均經(jīng)保守治療緩解。本組資料總體3年和5年生存率分別為47.4%和29.6%，中位生存時間25個月。本組手術(shù)死亡率0。上述結(jié)果與文獻(xiàn)報道類似。由此可見手術(shù)治療雖然并發(fā)癥較多，并且有一定的死亡率，但目前仍是復(fù)發(fā)直腸癌最有效的治療手段。諸多文獻(xiàn)對LRRC預(yù)后影響因素進(jìn)行廣泛研究，在原發(fā)瘤臨床分期、復(fù)發(fā)時間、疼痛癥狀、復(fù)發(fā)腫瘤部位及大小、CEA、手術(shù)根治性等因素中，手術(shù)根治性是最關(guān)鍵的因素。本組資料顯示R0、R1和R2切除5年生存率分別為51.9%、18.6%和0（P=0.011）。這亦表明能否達(dá)到根治性切除是決定預(yù)后的關(guān)鍵因素。

本組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性與陽性組5年生存率分別為38.2%和0（P=0.020）。LRRC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)后不佳，手術(shù)治療能否使患者受益有待商討。對于LRRC來說，由于既往手術(shù)破壞了直腸固有筋膜等的屏障作用，腫瘤容易直接轉(zhuǎn)移至盆腔內(nèi)淋巴結(jié)，并進(jìn)而出現(xiàn)遠(yuǎn)處微轉(zhuǎn)移。如同原發(fā)性直腸癌盆腔側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能屬于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移一樣，LRRC出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移似乎也應(yīng)該劃入遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的范疇之內(nèi)。如何術(shù)前判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是目前臨床上亟待解決的問題，行盆腔CT與MRI檢查有助于發(fā)現(xiàn)可疑腫大淋巴結(jié)，PET-CTE可進(jìn)一步明確腫大淋巴結(jié)性質(zhì)，但相關(guān)研究還有待進(jìn)一步開展。對于LRRC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)該加強綜合治療力度，最大程度地改善患者預(yù)后[4-10]。

已知手術(shù)根治性是目前公認(rèn)的最為關(guān)鍵的預(yù)后指標(biāo)，如何術(shù)前正確評估LRRC患者能否達(dá)到R0切除，對于準(zhǔn)確判斷患者的預(yù)后具有極其重要的意義。Wanebo[11]參照原發(fā)直腸癌TNM分期提出復(fù)發(fā)直腸癌TR分期，根據(jù)腫瘤浸潤范圍將LRRC分為TR1-5，其RO切除率隨著TR分期的增高而逐漸降低，但其分類方法過于復(fù)雜，限制了其臨床應(yīng)用[12]。Park[10]根據(jù)腫瘤部位將復(fù)發(fā)類型分為5型：中心型、前型、后型、一側(cè)型和會陰型。上述各型R0切除率分別為66.6%、50%、15.3%、14.2%和25%（P=0.006）。中心型R0切除率最高，而一側(cè)型最低。Suzuki[13]將盆腔分為四部分：前方臟器、左右側(cè)盆壁、后方骶尾骨。根據(jù)腫物侵及范圍將復(fù)發(fā)類型分為4型，F(xiàn)0未侵及、F1一處累及、F2兩處累及、F3三處或三處以上累及。Asoglu[7]研究發(fā)現(xiàn)F2/3型R0切除率最低，只有6%，遠(yuǎn)低于其他類型?？紤]到腫物累及盆腔前方臟器者行盆腔臟器切除術(shù)較易達(dá)到R0切除，而累及兩側(cè)盆壁及骶骨者R0切除率較低，對Suzuki的分型方法進(jìn)行了改良，F(xiàn)0為無盆壁侵犯，F(xiàn)1為侵犯一處盆壁（骶骨或兩側(cè)盆壁之一），F(xiàn)2為侵犯兩處盆壁，F(xiàn)3為侵犯三處盆壁。本組資料顯示F0組R0切除率最高，達(dá)91.7%，而F3組幾乎達(dá)不到R0切除。通過術(shù)前CT、MRI及PET了解LRRC復(fù)發(fā)部位，采用F分級對LRRC與盆壁的固定范圍進(jìn)行科學(xué)分級評估，正確選擇適于手術(shù)的患者，可有效提高R0切除率，同時也可避免無益的高風(fēng)險再手術(shù)。

近年來多學(xué)科綜合治療受到越來越多的重視，術(shù)前放化療以及術(shù)中放療已經(jīng)被證明能減少局部復(fù)發(fā)，改善生存。Rodel[14]對35例LRRC患者給予術(shù)前放療加5-FU化療，結(jié)果顯示可以顯著提高切緣陰性率（61%），其根治性切除組3年生存率可達(dá)82%，局部復(fù)發(fā)率18%，初步揭示了多模式綜合治療的應(yīng)用前景。多學(xué)科治療的目的主要在于提高R0切除率、作為非R0切除患者的補充治療，或抑制LRRC術(shù)后復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。可以預(yù)見以手術(shù)為主的多模式綜合治療將是LRRC治療的主要發(fā)展趨勢。

[1]Radice E，Dozois R R.Locally recurrent rectal cancer[J].Dig Surg，2001，18（5）：355-362.

[2]Farouk R，Nelson H，Gunderson L L.Aggressive multimodality treatment for locally advanced irresectable rectal cancer[J].Br J Surg，1997，84（6）：741-749.

[3]Wong C S，Cumming B J，Brierly J D，et al.Treatment of locally recurrent rectal carcinoma-results and prognostic factors[J].Int J Radiat Oncol Bio Phys，1998，40（7）：427-435.

[4]Shoup M， Guillem J G，Alektiar K M，et al.Predictors of survival in recurrent rectal cancer after resection and intraoperative radiotherapy[J].Dis Colon Rectum，2002，45（4）：585-592.

[5]Hahnloser D，Nelson H，Gunderson L L，et al.Curative potential of multimodality therapy for locally recurrent rectal cancer[J].Ann Surg，2003，237（9）：502-508.

[6]Moriya Y，Akasu T，F(xiàn)ujita S，et al.Total pelvic exenteration with distal sacrectomy for fixed recurrent rectal cancer in the pelvis[J].Dis Colon Rectum，2004，47（10）：2047-2053.

[7]Asoglu.Prognostic and predictive factors after surgical treatment for locally recurrent rectal cancer：A single institute experience[J].EJSO，2007，15（6）：1199-1206.

[8]Raphaela C.Radical resection after IORT-containing multimodality treatment is the most important determinant for outcome in patients treated for locally recurrent rectal cancer[J].Ann Surg Oncol，2008，15（7）：1937-1947.

[9]Sagar P M，S Gonsalves，R M Heath，et al.Composite abdominosacral resection for recurrent rectal cancer[J].British Journal of Surgery，2009，96（9）：191-196.

[10]Park.Prognostic factors affecting oncologic outcomes in patients with locally recurrent rectal cancer：impact of patterns of pelvic recurrence on curative resection[J].Langenbecks Arch Surg，2009，394（1）：71-77.

[11]Wanebo H J，Antoniuk P，Koness J，et al.Pelvic resection of recurrent rectal cancer[J].Dis Colon Rectum，1999，42（7）：1438-1448.

[12]M Vermaas，F(xiàn)TJ Ferenschild C，Verhoef，et al.Total pelvic exenteration for primary locally advanced and locally recurrent rectal cancer[J].EJSO，2007，33（2）：452-458.

[13]Suzuki K.Intraoperative irradiation after palliative surgery for locally recurrent rectal cancer[J].Cancer，1995，75（1）：939-952.

[14]Rodel C，Grabenbauer G G，Matzel K，et al.Extensive surgery after high-dose preoperative chemoradiotherapy for locally advanced recurrent rectal cancer[J].Dis Colon Rectum，2000，43（5）：312-319.