袁慧穎，翁盛鑫，羅晶，魏冰

海軍總醫(yī)院 計(jì)算機(jī)管理中心，北京 100048

YUAN Hui-ying,WENG Sheng-xin,

LUO Jing, WEI Bing Computer Management Center, Navy General Hospital, Beijing 100048, China

信息化技術(shù)在醫(yī)院的廣泛應(yīng)用，對(duì)改善醫(yī)療質(zhì)量、提高工作效率發(fā)揮了重要作用。醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）大大助力了醫(yī)院的發(fā)展。數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)分為三個(gè)發(fā)展階段：醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、臨床信息系統(tǒng)（Clinical Information System，CIS）、區(qū)域衛(wèi)生信息化?，F(xiàn)在，大部分醫(yī)院通過(guò)多年的信息化建設(shè)，已經(jīng)具備相對(duì)完善的HIS，但是這已經(jīng)不能滿足臨床的需求，CIS的建設(shè)是醫(yī)院數(shù)字化的發(fā)展方向[1-2]。其中移動(dòng)護(hù)士工作站的開發(fā)與應(yīng)用是CIS的重要組成部分，因?yàn)樽≡鹤o(hù)士工作站是臨床服務(wù)最為集中的體現(xiàn)。

1 移動(dòng)護(hù)士工作站的設(shè)計(jì)

1.1 系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)（圖1）

移動(dòng)護(hù)士站的工作離不開無(wú)線局域網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)[3-4]。無(wú)線局域網(wǎng)可移動(dòng)性強(qiáng)、部署容易、組網(wǎng)靈活、成本低廉，很適合醫(yī)院使用。無(wú)線局域網(wǎng)絡(luò)物理層標(biāo)準(zhǔn)采用IEEE 802.11 g系列協(xié)議，在2.4 GHz頻段使用正交頻分復(fù)用（OFDM）調(diào)制技術(shù)，使數(shù)據(jù)傳輸速率提高到20Mbit/s以上。部署后的無(wú)線網(wǎng)絡(luò)具有高帶寬、低功率、保密性、安全性及增容量強(qiáng)等性能。

移動(dòng)護(hù)士站的部署需要在原有網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上增加無(wú)線設(shè)備[5-6]，如無(wú)線AP（Access Point，AP）等。綜合考慮覆蓋面積、功耗、速度、價(jià)格等因素，選用思科公司的 AIRCAP3502E-C-K9作為無(wú)線接入設(shè)備，無(wú)線網(wǎng)絡(luò)控制器選用1臺(tái)思科的AIR-WLC4402-12-K9。

無(wú)線局域網(wǎng)覆蓋病區(qū)后，授權(quán)人員可以在任何時(shí)間從區(qū)域內(nèi)的任何一個(gè)位置接入網(wǎng)絡(luò)。但是，這在為應(yīng)用提供便利的同時(shí)也帶了安全隱患，如非法入侵、數(shù)據(jù)泄露等。為此必須設(shè)計(jì)一系列的安全策略，以保護(hù)傳輸數(shù)據(jù)的機(jī)密性、完整性和不可否認(rèn)性。理論上，無(wú)線局域網(wǎng)的安全策略主要包括物理安全策略、信息加密策略、訪問(wèn)控制策略、防病毒控制策略、網(wǎng)絡(luò)安全應(yīng)用策略等。我院根據(jù)實(shí)際情況，采用了如下安全策略。

圖1 系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)圖

1.1.1 采用加密協(xié)議

經(jīng)過(guò)比較，我院采用有線等效保密（Wired Equivalent Privacy，WEP）協(xié)議，使用64位密鑰及RC4對(duì)稱加密算法，在鏈路層實(shí)現(xiàn)加密數(shù)據(jù)和訪問(wèn)控制。只有用戶的加密密鑰與AP的密鑰相同時(shí)才能獲準(zhǔn)訪問(wèn)網(wǎng)絡(luò)資源，從而防止非授權(quán)用戶的監(jiān)聽以及非法用戶的訪問(wèn)，保證了數(shù)據(jù)的安全性。

1.1.2 建立AP地址列表進(jìn)行MAC地址過(guò)濾

MAC地址過(guò)濾就是將允許訪問(wèn)我院無(wú)線網(wǎng)絡(luò)的客戶端MAC地址存入AP的地址列表，實(shí)現(xiàn)基于物理地址的過(guò)濾。防止未經(jīng)授權(quán)人員，使用非法設(shè)備接入無(wú)線局域網(wǎng)，對(duì)其進(jìn)行物理隔離。

1.1.3 變更SSID及禁止SSID廣播

服務(wù)集標(biāo)識(shí)符（Service Set Identifier，SSID）是無(wú)線訪問(wèn)點(diǎn)使用的識(shí)別字符串，客戶端利用它就能建立連接。該標(biāo)識(shí)符由設(shè)備制造商出廠時(shí)進(jìn)行默認(rèn)設(shè)定，設(shè)備安裝至病區(qū)后要立刻修改，由院方工作人員設(shè)置一個(gè)較為復(fù)雜的字符串，告知院內(nèi)合法用戶，并注意保密。

護(hù)士攜帶PDA等移動(dòng)終端，通過(guò)無(wú)線AP接入網(wǎng)絡(luò)，連接服務(wù)器，協(xié)助護(hù)士的床邊操作，并輔助固定護(hù)士工作站完成工作。

1.2 移動(dòng)終端

為了與患者的腕帶、條碼配合使用，移動(dòng)終端需要具備無(wú)線接入能力和條碼掃描功能，同時(shí)要求設(shè)備輕巧、便于操作攜帶。綜合考慮上述因素，PDA是合適的設(shè)備類型。我院選擇使用HP的iPAQ 212。

1.3 軟件設(shè)計(jì)

醫(yī)院原有基于Zigbee的無(wú)線護(hù)理監(jiān)護(hù)系統(tǒng)功能單一，只能通過(guò)無(wú)線腕表監(jiān)護(hù)患者的體溫、血壓、血氧等生命體征，一旦超過(guò)臨界值就會(huì)發(fā)出提示信息，不能完成下達(dá)醫(yī)囑、執(zhí)行醫(yī)囑、核對(duì)醫(yī)囑、打印護(hù)理單等功能。此功能需要通過(guò)移動(dòng)護(hù)士站實(shí)現(xiàn)。

移動(dòng)醫(yī)護(hù)系統(tǒng)的邏輯結(jié)構(gòu)，可以分為三層。第一層為客戶端，負(fù)責(zé)醫(yī)療數(shù)據(jù)的編輯及顯示等操作；中間層為應(yīng)用服務(wù)層，采用J2EE 技術(shù)，JBOSS 做中間件，負(fù)責(zé)移動(dòng)護(hù)士工作站與HIS數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器之間的數(shù)據(jù)交換及具體的業(yè)務(wù)邏輯實(shí)現(xiàn)；底層為數(shù)據(jù)層，獨(dú)立地建立一些業(yè)務(wù)表，然后再通過(guò)兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)之間的數(shù)據(jù)同步來(lái)實(shí)現(xiàn)無(wú)線護(hù)理系統(tǒng)與HIS 的數(shù)據(jù)交換。

PDA體積小便于操作，但是存儲(chǔ)和處理能力有限，移動(dòng)護(hù)士站采用B/S三層架構(gòu)來(lái)解決該問(wèn)題。 B/S架構(gòu)與C/S架構(gòu)相比，運(yùn)行維護(hù)比較簡(jiǎn)便，能使不同的人員從不同的地點(diǎn)，以不同的接入方式訪問(wèn)和操作共同的數(shù)據(jù)。在這種架構(gòu)下的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)無(wú)需占用本地存儲(chǔ)空間存儲(chǔ)程序，適合硬件存儲(chǔ)空間較小的PDA設(shè)備。無(wú)線護(hù)士站以HTTP為傳輸協(xié)議，護(hù)士通過(guò)PDA根據(jù)URL地址訪問(wèn)Web服務(wù)器，Web服務(wù)器請(qǐng)求數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器，并將獲得的結(jié)果以HTML形式返回客戶端瀏覽器最終形成用戶界面。系統(tǒng)將預(yù)先設(shè)置好的網(wǎng)址作為默認(rèn)主頁(yè)，護(hù)士只需打開瀏覽器，就可以進(jìn)行登錄操作。若軟件版本更新，只需在服務(wù)器上進(jìn)行升級(jí)，不需要像C/S架構(gòu)下對(duì)逐臺(tái)機(jī)器進(jìn)行升級(jí)安裝。

移動(dòng)護(hù)士站采用的開發(fā)平臺(tái)是Microsoft Visual Studio.NET，語(yǔ)言是C#，后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)版本為ORACLE 10g。移動(dòng)護(hù)士站的功能模塊包含病人信息管理模塊、生命體征記錄模塊、醫(yī)囑執(zhí)行模塊、查對(duì)執(zhí)行醫(yī)囑模塊、?？茟?yīng)用模塊、統(tǒng)計(jì)查詢模塊。

1.3.1 病人信息管理模塊

護(hù)士通過(guò)掃描患者的腕帶，就可以進(jìn)入病人信息界面。系統(tǒng)界面顯示病人基本信息，如床號(hào)、ID號(hào)、姓名、性別、年齡、護(hù)理等級(jí)、費(fèi)用情況和醫(yī)生等。

1.3.2 生命體征記錄模塊（圖2）

護(hù)士每天需進(jìn)行多次測(cè)量并記錄患者的生命體征信息，如體溫、血壓、血糖、出入量等。傳統(tǒng)的方式為護(hù)士進(jìn)行測(cè)量后將數(shù)據(jù)記錄到專用登記本上，然后返回到工作站再轉(zhuǎn)抄到HIS或者手工繪制表單，環(huán)節(jié)復(fù)雜。手工記錄轉(zhuǎn)抄效率低、出錯(cuò)概率高。移動(dòng)護(hù)士工作站采用結(jié)構(gòu)化病例的方式，護(hù)士隨身攜帶PDA，測(cè)量操作結(jié)束后，在相應(yīng)模板中進(jìn)行簡(jiǎn)單的輸入或點(diǎn)擊，就可以及時(shí)地將數(shù)據(jù)記錄下來(lái)，軟件自動(dòng)回寫至數(shù)據(jù)庫(kù)，同時(shí)生成對(duì)應(yīng)的護(hù)理表單（如體溫表單等）。系統(tǒng)自動(dòng)記錄采集時(shí)間和采集人員等信息。醫(yī)生通過(guò)醫(yī)生工作站可以瀏覽這些病人體征，為臨床診斷提供依據(jù)。

1.3.3 醫(yī)囑執(zhí)行模塊設(shè)計(jì)

護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑要求進(jìn)行床旁操作，對(duì)于不同類型的醫(yī)囑執(zhí)行，系統(tǒng)采取不同的方式。

對(duì)于檢驗(yàn)，護(hù)士使用實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（Laboratory information System，LIS）打印相應(yīng)的檢驗(yàn)條碼貼于試管或容器上，然后到患者的床旁去采集標(biāo)本。采集標(biāo)本過(guò)程為：先掃描患者腕帶以確認(rèn)身份，同時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)出待采集的樣本信息，再掃描試管上的條碼，系統(tǒng)核對(duì)無(wú)誤后護(hù)士進(jìn)行采集操作。徹底解決了標(biāo)本采集在源頭出錯(cuò)進(jìn)而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的問(wèn)題。

對(duì)于輸液醫(yī)囑，負(fù)責(zé)配液的護(hù)士根據(jù)系統(tǒng)中提供的醫(yī)囑信息進(jìn)行配液，護(hù)士使用臺(tái)式機(jī)上的護(hù)士工作站自動(dòng)將要配液的醫(yī)囑項(xiàng)目生成條碼，并且將患者的姓名、床號(hào)、配液的醫(yī)囑項(xiàng)目等信息打印在輸液貼上，并將其貼在配完液的輸液器上。配液護(hù)士將配好的液體交給執(zhí)行護(hù)士去執(zhí)行。護(hù)士進(jìn)行醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，同樣使用患者腕帶上的條碼來(lái)確認(rèn)身份。先掃描患者腕帶上的條碼，系統(tǒng)中會(huì)顯示患者的基本信息，接下來(lái)護(hù)士需要掃描輸液器上的條碼，掃描條碼的同時(shí)系統(tǒng)完成了患者與醫(yī)囑執(zhí)行項(xiàng)目的核對(duì)，只有患者和醫(yī)囑項(xiàng)目完全匹配時(shí)，系統(tǒng)才會(huì)提示可以進(jìn)行操作。

查對(duì)執(zhí)行醫(yī)囑，移動(dòng)護(hù)士工作站可以顯示轉(zhuǎn)抄過(guò)的醫(yī)囑，護(hù)士可以查詢當(dāng)前班次所有已執(zhí)行和未執(zhí)行的醫(yī)囑，并在床旁提取、查對(duì)。

1.3.4 ?？茟?yīng)用模塊

在醫(yī)院建設(shè)數(shù)字化手術(shù)室的大趨勢(shì)下，將移動(dòng)護(hù)士站逐步應(yīng)用在術(shù)前訪視、術(shù)后訪視以及手術(shù)物品清點(diǎn)等方面。

系統(tǒng)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)出需要訪視的病人，在術(shù)前和術(shù)后系統(tǒng)自動(dòng)彈出提醒界面，提醒護(hù)士進(jìn)行相關(guān)操作。

（1）術(shù)前訪視。由手術(shù)室護(hù)士攜帶PDA掃描患者腕帶，核查身份無(wú)誤后開始。護(hù)士向患者說(shuō)明從進(jìn)入手術(shù)室到離開手術(shù)室的大體過(guò)程，其中包括入室時(shí)間、手術(shù)大致所需時(shí)間、移送情況、介紹手術(shù)及麻醉注意事項(xiàng)、手術(shù)體位和可能出現(xiàn)的不適等情況；系統(tǒng)中提供大量的動(dòng)態(tài)圖像，如手術(shù)室內(nèi)部環(huán)境、麻醉注意事項(xiàng)、手術(shù)物品等等。使患者對(duì)手術(shù)和麻醉有了初步感官認(rèn)識(shí)，緩解了恐懼心理。

（2）術(shù)后訪視。在術(shù)后1～3天，系統(tǒng)設(shè)計(jì)了對(duì)患者傷口愈合情況、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及反饋意見進(jìn)行記錄的界面：① 傷口愈合情況：通過(guò)文本編輯框的方式錄入；② 神經(jīng)系統(tǒng)：主要通過(guò)復(fù)選框的方式記錄有無(wú)頭痛、麻木、感覺異常、意識(shí)狀態(tài)選項(xiàng)；③ 呼吸系統(tǒng)：記錄氣管插管后并發(fā)癥、呼吸系統(tǒng)感染等內(nèi)容；④ 消化系統(tǒng)：通過(guò)復(fù)選框，選擇患者是否嘔吐、惡心、腹脹等；⑤ 患者意見反饋：通過(guò)文本編輯框錄入患者的反饋意見。

（3）手術(shù)物品清點(diǎn)。系統(tǒng)設(shè)計(jì)手術(shù)物品清點(diǎn)單功能，包括患者基本信息和器械清點(diǎn)記錄。在數(shù)據(jù)庫(kù)中建立單獨(dú)表，記錄常見手術(shù)及所用器械包和包內(nèi)器械名稱數(shù)量。護(hù)士打開器械清點(diǎn)界面窗口，手術(shù)開始前護(hù)士掃描患者條形碼，系統(tǒng)自動(dòng)生成相應(yīng)的器械包及物品清單，護(hù)士根據(jù)PDA 顯示的器械逐一清點(diǎn)并記錄，有需要添加的物品可以單擊增加按鈕，清點(diǎn)完畢點(diǎn)擊保存。系統(tǒng)自動(dòng)對(duì)比前后物品明細(xì)，如前后數(shù)量有誤系統(tǒng)自動(dòng)提示，前后數(shù)量無(wú)誤則提交成功。

1.3.5 統(tǒng)計(jì)查詢模塊

查詢護(hù)理相關(guān)的內(nèi)容，按時(shí)間、操作人員、護(hù)理項(xiàng)目等索引查詢。

2 移動(dòng)護(hù)士站應(yīng)用效果

移動(dòng)護(hù)士站以PDA作為硬件平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了床邊操作，優(yōu)化了護(hù)理過(guò)程[7-8]。經(jīng)過(guò)1年的實(shí)踐，護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度明顯提高，為優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)開展提供了有利的支持。降低了護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，提高了護(hù)理安全性、工作質(zhì)量，以及護(hù)士的整體素質(zhì)。現(xiàn)將實(shí)施效果及體會(huì)總結(jié)如下。

（1）規(guī)范護(hù)理過(guò)程。系統(tǒng)準(zhǔn)確記錄時(shí)間點(diǎn)，整個(gè)醫(yī)囑執(zhí)行過(guò)程是在系統(tǒng)全程監(jiān)控下進(jìn)行的，使各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)得到明顯提高。通過(guò)腕帶掃描與病人身份綁定，保證了正確的病人、藥品、劑量、時(shí)間和用法，杜絕了治療護(hù)理過(guò)程中的張冠李戴，避免了差錯(cuò)的發(fā)生，從而為患者的治療提供安全保證。注重系統(tǒng)的安全性和法律性，逐級(jí)設(shè)置護(hù)理人員操作權(quán)限，護(hù)理記錄單在語(yǔ)言、格式、內(nèi)容方面更加規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，有利于護(hù)士自身保護(hù)，減少護(hù)患糾紛。

（2）降低紙張消耗。原有HIS沒有延伸到患者床旁,護(hù)士需要打印大量的操作單和治療單，然后攜帶這些單子進(jìn)行床旁操作，而這些紙質(zhì)單子大部分在操作后都無(wú)需保留，只是起到核對(duì)的作用，造成紙張的浪費(fèi)?，F(xiàn)在，護(hù)士通過(guò)PDA就可以進(jìn)行這些工作，不需要打印這一類紙質(zhì)單子，降低科室成本。

（3）節(jié)約時(shí)間。工作站使用前，病房中午記錄體溫、血壓后再轉(zhuǎn)抄至HIS需要50 min左右，現(xiàn)在床旁測(cè)量、PDA錄入，可以節(jié)約20 min左右。移動(dòng)護(hù)士工作站將護(hù)士工作站延伸至患者床邊，使護(hù)士專注于護(hù)理操作，增加了直接為病人服務(wù)的時(shí)間，無(wú)需反復(fù)書寫大量的文檔表格，減少填寫表格的時(shí)間，同時(shí)電子模板化的表格確保了打印出的表格字跡清晰、規(guī)格統(tǒng)一、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。

（4）量化護(hù)理工作與績(jī)效考核。移動(dòng)護(hù)士站可以統(tǒng)計(jì)個(gè)人、科室、全院的護(hù)理工作量，護(hù)士長(zhǎng)可隨時(shí)查詢歷史的醫(yī)囑執(zhí)行情況和各種護(hù)理記錄的完成情況，為績(jī)效考核提供依據(jù)。實(shí)現(xiàn)了由定性管理向定量管理轉(zhuǎn)變、由經(jīng)驗(yàn)管理向科學(xué)管理的轉(zhuǎn)變。

[1]龔海.無(wú)線網(wǎng)絡(luò)在醫(yī)院門診輸液中的應(yīng)用[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué),2009,(4): 21-22.

[2]胡艷珂,周彬,李云橋.我院醫(yī)生工作站的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2012,27(8):64-66.

[3]支朝朋.無(wú)線局域網(wǎng)在醫(yī)院中的應(yīng)用[J].白求恩醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,8(1):63-64.

[4]李紀(jì)奎.醫(yī)院無(wú)線網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的實(shí)際應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息,2011,24(3):32.

[5]陳麗君,陳英,彭偉萍,等.掌上電腦無(wú)線網(wǎng)絡(luò)護(hù)理系統(tǒng)在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(14):6-7.

[6]李建華.基于WLAN 及Web Service 的查房系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與研究[J].中國(guó)醫(yī)療器械信息,2010,16(8):29-30.

[7]沈崇德.無(wú)線移動(dòng)技術(shù)在護(hù)理工作中的應(yīng)用實(shí)踐[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2008,29 (1):45-47.

[8]胡晉陽(yáng).臨床護(hù)理處置一體化管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué),2011,6(3):34-36.