喬夢凱 石利民 王燕 王璇 雍瑋

手足口病（hand，foot and mouth disease，HFMD）是由多種腸道病毒引起的一種常見傳染病，屬于我國法定報告的丙類傳染病。其主要臨床特征是發(fā)熱和手、足、口腔及臀部等部位的皮疹、潰瘍[1]，少數(shù)重癥者會出現(xiàn)各種神經系統(tǒng)并發(fā)癥，如無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹等，甚至肺水腫或肺出血，嚴重者會導致死亡。此病傳染性強，傳播途徑復雜，在短時間內即可造成暴發(fā)及流行[2]。自1957年于新西蘭首次報道后，手足口病在世界范圍內多個國家和地區(qū)發(fā)生過大規(guī)模的流行[3]。2008年我國安徽省阜陽地區(qū)暴發(fā)大規(guī)模手足口病疫情并出現(xiàn)死亡病例[4]，此后我國許多地區(qū)均出現(xiàn)手足口流行的報道，特別是重癥手足口疫情已成為當前重大的衛(wèi)生問題。為了解南京市手足口病流行病學及病原學特征，探討疫情變化規(guī)律，現(xiàn)對2011年南京市手足口病流行特征分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 疫情資料來自中國國家《疾病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)》中南京市網(wǎng)絡直報的手足口病個案信息和全市以區(qū)縣為單位的手足口病監(jiān)測資料，病例類型含臨床診斷病例和實驗室診斷病例。人口學資料來自南京市統(tǒng)計局《2011年南京市人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》中2011年常駐人口。

1.2 標本信息 患者的基本資料由送檢醫(yī)療機構提供；標本采集依照《手足口病預防控制指南（2009版）》，采集患者發(fā)病3 d內的咽拭子標本，用于病原檢測。

1.3 實驗室檢測 應用臺灣臺塑公司的核酸提取試劑盒提取咽拭子標本中的手足口致病病毒RNA；使用碩世公司手足口病原核酸檢測系列試劑盒（由江蘇省疾病預防控制中心提供）通過實時定量PCR法檢測腸道病毒核酸，該反應在ABI 7500型熒光定量PCR儀上進行，反應條件見碩世試劑盒說明書。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫，采用描述性流行病學方法進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 疫情概況 2011年全市累計報告手足口病15 694例（按發(fā)病日期統(tǒng)計），平均發(fā)病率193.54/10萬；報告重癥病例877例，占總報告病例數(shù)的5.59%；死亡3例，重癥病死率0.34%。

2.2 流行特征

2.2.1 時間分布 本市全年均有手足口病例報告，并且其發(fā)病具有明顯的季節(jié)性。4月份發(fā)患者數(shù)開始升高，5～7月為發(fā)病高峰期，之后發(fā)病數(shù)明顯回落，11～12月出現(xiàn)一小幅反彈。重癥病例的發(fā)病高峰與手足口病的流行高峰基本一致，4～7月的重癥病例數(shù)為441例，占到全年重癥病例的50.29%，9～10月重癥疫情出現(xiàn)一個次高峰。見圖1。

圖1 南京市2011年不同月份手足口病發(fā)生病例數(shù)及重癥病例數(shù)

2.2.2 地區(qū)分布 2011年全市14個區(qū)縣均有手足口病病例報告，主城區(qū)在病例分布中占明顯的優(yōu)勢，其構成比約占總病例數(shù)的一半（47.65%）；城郊的病例分布占總數(shù)的36.43%，其中江寧區(qū)的發(fā)患者數(shù)在全市各區(qū)縣中居于首位；周邊縣的病例相對較少，占全市發(fā)患者口總數(shù)的15.92%。全市的手足口疫情呈現(xiàn)從主城向城郊及周邊郊縣分布遞減的趨勢。見圖2。

圖2 南京市2011年手足口病地區(qū)分布情況

2.2.3 人群分布

2.2.3.1 年齡、性別分布 南京市2011年手足口病例中，男性9449例，女性6245例，男女性別比例1.51:1；報告病例以≤5歲患兒為主，占總病例數(shù)的93.58%，其中≤3歲患兒占總病例數(shù)的比例為70.93%，1～3歲年齡組的發(fā)病數(shù)最高；3例死亡病例均為2歲以下男童（表1）。

表1 南京市2011年手足口病年齡、性別分布情況

如圖3所示，各年齡組發(fā)病的時間分布趨勢基本一致，發(fā)病高峰均為4～7月，但10～12月期間，≤4歲組病例數(shù)出現(xiàn)又一明顯增加，造成了該時期手足口病疫情的小幅反彈。

圖3 南京市2011年手足口病各年齡組發(fā)病時間分布堆積面積圖

2.2.3.2 職業(yè)分布 2011年所報告手足口病例中，幼托兒童7660例，散居兒童7358例，學生619例，其他57例；分別占報告病例總數(shù)的48.81%、46.88%、3.94%、0.36%。病例職業(yè)構成主要以幼托和散居兒童為主，與報告病例的年齡分布相一致。

2.3 病原學特征

2.3.1 病原學監(jiān)測概況 2011年筆者所在市共實驗室檢測1757例手足口病例標本。經實時定量PCR檢測，確診陽性病例782例，陽性率為44.51%。分型鑒定顯示，其中腸道病毒71型（EV71）474例，占陽性結果60.61%；柯薩奇病毒A組16型（Cox A16）159例，占陽性結果20.33%；其他腸道病毒149例，占陽性結果19.05%。在表2中可以看到，手足口普通病例是以EV71和Cox A16共同主導流行，重癥和死亡病例中EV71是最主要的病原體。

2.3.2 病原學監(jiān)測與時間分布 三種不同型別腸道病毒的感染每月均有報告，但不同時期、不同類型病例中各型病原體的檢出水平明顯不同。在手足口病流行高峰期間，普通病例（圖4）以EV71為優(yōu)勢流行株，高峰后（9～12月）的病原譜分布曲線呈現(xiàn)交叉現(xiàn)象，Cox A16成為優(yōu)勢株；重癥病例（圖5）在不同月份均以EV71為流行優(yōu)勢株。

表2 南京市2011年手足口病原實驗室檢測分類情況

圖4 南京市2011年不同月份手足口普通病例病原學監(jiān)測情況

圖5 南京市2011年不同月份手足口重癥病例病原學監(jiān)測情況

3 討論

本次研究結果顯示，南京市2011年手足口病全年各月均有發(fā)病，發(fā)病情況呈現(xiàn)4～7月春夏交接季的流行高峰和11～12月秋冬交接季的次高峰，這種流行模式在中國南方城市多見[5-6]，而在北方地區(qū)則多呈現(xiàn)單峰流行[7-8]。這種流行模式的差異可能是由于不同地域氣候條件的差異所導致的。在腸道病毒循環(huán)和流行的過程中，氣候條件是一個非常重要的因素[9]。南京地處東部沿海地區(qū)，氣候溫暖濕潤，有利于腸道病毒的生存、繁殖和傳播，導致病毒的流行時間長，流行趨勢易出現(xiàn)反彈。

通過對筆者所在市2011年手足口病地理分布特征分析發(fā)現(xiàn)，主城區(qū)手足口發(fā)患者數(shù)明顯高于周邊區(qū)縣，這可能是由于城區(qū)居民密度大，人口集中，幼托及散居兒童相互接觸較多，如本年度聚集性病例均出現(xiàn)在流行高峰期內的城區(qū)幼兒園，而郊縣多相對地廣人稀，兒童散居各地，彼此較少接觸，病毒在人群間的傳播速度和效率都相對降低。同時，主城區(qū)大型醫(yī)院較為集中，有利于病例上報。

人群分布結果顯示，各年齡組發(fā)病的時間分布趨勢基本一致，發(fā)病高峰均為4～7月，10～12月期間疫情有小幅反彈。男童發(fā)病多于女童，發(fā)患者群主要集中在5歲以下幼托和散居兒童，與其他地區(qū)報道相一致[10]，表明筆者所在市手足口病防控工作的重點人群是學齡前兒童。在這一群體中又以1～3歲組兒童發(fā)病數(shù)最高，且發(fā)生重癥或死亡的概率顯著增大，這可能與此年齡段兒童自身細胞及體液免疫機制尚未發(fā)育完善，體內血清抗體陽性率較低有關[11]。

進一步通過實時定量PCR對病原學監(jiān)測樣本進行分析發(fā)現(xiàn)，2011年南京市手足口病的病原仍以EV71和Cox A16為主，部分病例為其他腸道病毒。目前報道能夠引起手足口病的病原體主要有小RNA病毒科腸道病毒屬的CoxA16、EV71和?？刹《荆‥CHO viruses）等20多種人腸道病毒[4]，因此檢測顯示為其他腸道病毒感染的陽性病例，其致病病原仍然不明，需要進一步的檢測或測序方可定論。對手足口重癥病例的病原學監(jiān)測結果表明，2011年南京市的重癥手足口病例絕大多數(shù)是由EV71感染所致，且重癥病例多數(shù)并發(fā)腦干腦炎，這與EV71感染容易引發(fā)嚴重的腦膜腦炎或心肌炎而導致重癥或死亡的特點是相一致的[12]。

綜上所述，南京市手足口病病例發(fā)病廣泛，傳染性強，短時間內即可造成聚集性的暴發(fā)和較大范圍的流行。然而，目前尚無針對性的疫苗和特異性治療手段，因此提高疾病的預防控制能力顯得尤為重要。根據(jù)2011年南京市手足口病發(fā)病規(guī)律，應重點在春夏交接和秋冬交接這兩處節(jié)點做好手足口病的防控工作，對主城區(qū)人口密集處加強監(jiān)管和宣講。對5歲以下的幼托和散居兒童加強手足口病的防控，深入社區(qū)和家庭，對易感兒童家長及幼托機構開展防病知識宣傳和培訓，減少感染機會。對已感染兒童及時隔離，盡早發(fā)現(xiàn)重癥病例，及時實施合理救治，降低病死率。在科研方面，應進一步深入探討手足口病及其致病病毒的致病機理，積極開展疫苗研究，以期從根本上控制手足口病的發(fā)病和流行。

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