伍賢兵

不穩(wěn)定股骨粗隆骨折在骨科中是一種常見的髖部骨折，以老年人居多，隨著我國人口的老齡化，該病的發(fā)生率也有所上升。目前臨床治療不穩(wěn)定股骨粗隆骨折的常用手術(shù)方法有DHS、LPFP、PFN、Gamma釘?shù)?。本研究對筆者所在醫(yī)院2008年5月-2011年5月共66例采用動力髖螺釘系統(tǒng)法和股骨近端鎖定鋼板法治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，比較兩種手術(shù)方法的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以筆者所在醫(yī)院2008年5月-2011年5月66例診斷為不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的患者為研究對象，其中采用動力髖螺釘系統(tǒng)治療的患者32例，男14例，女18例，年齡43～82歲，平均61歲；采用股骨近端鎖定鋼板治療的患者34例，男18例，女16例，年齡42～80歲，平均63歲。兩組病因、性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組手術(shù)方法的圍手術(shù)期處理原則一致。動力髖螺釘系統(tǒng)（DHS）組：取仰臥位，患肢固定于骨科牽引床上，外展稍內(nèi)旋位，在患肢股骨大粗隆和遠端的外側(cè)做一切口，將骨折斷端暴露，牽引復(fù)位，定位器定位，鉆入克氏針。在C形臂X線機下擰入股骨頸螺釘，置入DHS鋼板，擰入股骨干螺釘，并用皮質(zhì)骨螺釘固定。沖洗傷口，止血，放置引流管，最后關(guān)閉傷口。股骨近端鎖定鋼板（LPFP）組：取仰臥位，患肢固定于骨科牽引床上，外展稍內(nèi)旋位，在患肢股骨大粗隆和遠端的外側(cè)做一切口，分離顯露骨折端，骨塊復(fù)位，置入大小合適的解剖鋼板，近端用克氏針臨時固定，定位合適后再擰入鎖定螺釘固定，手術(shù)過程中用C形臂X線機觀察螺釘?shù)奈恢煤皖i干角的恢復(fù)情況，用拉力螺釘固定鋼板上端于股骨頸頭部，用皮質(zhì)骨螺釘固定骨折的遠端。沖洗傷口，止血，放置引流管，最后關(guān)閉傷口。

1.3 觀察指標 對所有患者進行為期8～24個月的隨訪，平均隨訪時間為l4.5個月。參照Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標準進行療效評價，觀測記錄所有患者愈合時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 利用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，計量資料以（±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩種手術(shù)方法均有較好的臨床療效，無嚴重并發(fā)癥。股骨近端鎖定鋼板治療組在平均手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量、術(shù)后平均引流量、愈合時間、Harris得分等觀測指標上均明顯優(yōu)于動力髖螺釘系統(tǒng)治療組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組各項相關(guān)觀測指標比較（±s）

表1 兩組各項相關(guān)觀測指標比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后引流量（ml） 愈合時間（周） Harris得分（分）DHS 組（n=32） 127.64±36.65 436.05±162.46 96.56±13.23 12.4±1.7 79.34±12.22 LPFP 組（n=34） 105.23±23.45 339.62±13.56 63.91±18.74 10.1±0.9 88.96±14.65 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 討論

按Evans-Jensen分類，不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折包括Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型，不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折多見于老年人，大部分誘因是骨質(zhì)疏松，以前多采用非手術(shù)保守治療，但老年常同時并存心腦血管疾病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等內(nèi)科疾病，受傷后原有疾病加重并同時可能出現(xiàn)新的并發(fā)癥，骨折后若長期臥床，不能自由活動，死亡率較高。隨著手術(shù)醫(yī)療材料與設(shè)備和手術(shù)技術(shù)的提高，現(xiàn)多主張對患者進行手術(shù)風(fēng)險評估后盡早進行手術(shù)治療，使患者盡早下床活動，爭取能夠生活自理，從而降低并發(fā)癥、阻止原有疾病進一步惡化、降低死亡率。

本研究DHS組與LPFP組治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折都取得了較好的臨床療效，但LPFP組較DHS組手術(shù)所用時間和術(shù)后愈合時間短，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。由此可以看出股骨近端鎖定鋼板治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折有其一定的優(yōu)勢與特點，相類似的研究[1-2]也證明的這一點。

據(jù)報道，動力髖螺釘系統(tǒng)治療股骨粗隆間骨折可以最大限度地固定骨折，有效減少骨折并發(fā)癥，被視為治療股骨粗隆間骨折的“金標準”[3]，該手術(shù)方法復(fù)位內(nèi)固定滿意率、骨愈合率和功能恢復(fù)接近傷前水平分別為88%、96%和68%[4]。但動力髖螺釘系統(tǒng)治療股骨粗隆間骨折失敗水平也較高，現(xiàn)總結(jié)該手術(shù)方法缺點如下：（1）不適用于粗隆粉碎性骨折特別是合并大粗隆冠狀面骨折，因為進針處的皮質(zhì)不完整，從而無法達到穩(wěn)定固定。相關(guān)研究認為，動力髖螺釘系統(tǒng)治療粉碎性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折會導(dǎo)致骨折不愈合或畸形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率增加[5]。一般認為，骨折累及大粗隆、粗隆下骨折粉碎嚴重， 骨折線位于DHS進針點.則不使用。（2）不適用于嚴重的骨質(zhì)疏松患者，因為骨質(zhì)疏松時，人體骨骼機械強度低，骨質(zhì)相對較少，螺釘對骨的把持力差容易導(dǎo)致術(shù)后骨折部位發(fā)生移位。（3）因需要切開并暴露骨折端從而進行復(fù)位，使得手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均增加，頻繁的剝離骨膜也使得骨折愈合時間相對較長。

股骨近端鎖定鋼板屬于解剖型鎖定鋼板，是一個通過兩端的螺釘將折斷處予以固定，保證骨折部位血運的固定系統(tǒng)。其有如下優(yōu)點：（1）相比于DHS，其不強調(diào)解剖復(fù)位，依照解剖形而設(shè)計，鋼板安放方式易機動，可避免引起固定系統(tǒng)脫位、盡可能減少對骨折處的損傷，從而減少手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，有利于患肢愈合，愈合時間較DHS短。（2）接骨板與骨皮質(zhì)不用緊密接觸，從而降低了骨膜的損傷，同時也減少了對骨血運的影響。（3）螺絲釘鎖定后使骨質(zhì)疏松患者的螺釘脫出的發(fā)生率降低，對粉碎性骨折、伴有骨質(zhì)疏松的患者療效明確。但由于股骨近端鎖定鋼板的抗剪切力能力相對較差，故極不穩(wěn)定的骨折或重度骨質(zhì)疏松的患者，應(yīng)注意術(shù)后不能過早負重，防止發(fā)生固定部位松動、切出、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥[6]。（4）手術(shù)創(chuàng)傷較小，有利于切口的愈合。

治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的主要目的是使患者能夠盡早活動、盡早負重，減少并發(fā)癥，糾正原發(fā)病，提高患者的生命質(zhì)量。動力髖螺釘系統(tǒng)和股骨近端鎖定鋼板都是治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的有效方法，后者較前者在愈合時間、Harris得分、平均手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量、術(shù)后平均引流量等方面有一定優(yōu)勢，臨床上應(yīng)針對不同患者合理選擇手術(shù)方法。

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[2] 谷韶平，張有明.DHS與股骨近端鎖定解剖鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中國實用醫(yī)藥，2010，5（33）：125-127.

[3] 王建華，楊華清，張寧，等.骨質(zhì)疏松癥股骨轉(zhuǎn)子問骨折103例治療探討[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2007，36（7）：855-856.

[4] 張奎，李邦春.DHS治療股骨粗隆間骨折[J].實用骨科雜志，2005，12（3）：208-209.

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[6] 張長青，鄒劍.鎖定鋼板內(nèi)固定的手術(shù)誤區(qū)及對策分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9（8）：767-770.