林志堅(jiān)， 張海鷗， 戴魯平， 吳 軍

肥厚性硬腦膜炎(hypertrophic cranial pachymeningitis，HCP)是一種較少見(jiàn)的神經(jīng)科疾病，病理特點(diǎn)為硬腦膜慢性炎性纖維增生，主要臨床表現(xiàn)為頭痛、腦神經(jīng)麻痹和小腦性共濟(jì)失調(diào)等［1］。HCP臨床表現(xiàn)不具有特異性，易被誤診或漏診?，F(xiàn)將我科近年來(lái)收治的13例肥厚性硬腦膜炎的臨床和影像學(xué)資料進(jìn)行詳細(xì)的分析、歸納，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年8月～2013年5月北京大學(xué)深圳醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的肥厚性硬腦膜炎患者13例，其中男5例，女8例，年齡27～43歲，平均36.9 歲。

1.2 方法 回顧性分析13例HCP患者的臨床資料、腦脊液檢查結(jié)果、影像學(xué)資料等。采用Siemens-Magnetom Symphony 1.5T磁共振掃描儀，SE序列，T1、T2WI橫斷面、矢狀面、冠狀面，增強(qiáng)掃描于注射造影劑后行T1WI橫斷面、矢狀面、冠狀面掃描。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 病程6d～10y，急性起病者(＜2w)3例，亞急性起病者(2w～1m)5例，慢性起病者(＞1m)5例。12例患者以頭痛為主要表現(xiàn)(其中3例表現(xiàn)為體位性頭痛，經(jīng)腰穿證實(shí)為低顱壓性頭痛)，其中2例合并頸痛，1例合并發(fā)熱;1例以眩暈為主要表現(xiàn)。8例有腦神經(jīng)麻痹，其中動(dòng)眼神經(jīng)受累者4例，展神經(jīng)受累者2例，面神經(jīng)受累者1例，聽(tīng)神經(jīng)受累者1例。2例出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)。合并肺部感染1例。既往慢性中耳炎病史2例，鼻竇炎病史1例，痛風(fēng)病史2例，貧血病史1例，腦膜炎病史1例，關(guān)節(jié)炎病史1例，慢性結(jié)腸炎病史2例。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)其中1例中性粒細(xì)胞百分率增高為89%，其余正常;血沉增快者1例，為26mm/1h。10例患者行腰椎穿刺術(shù)，腦脊液壓力降低(＜70mmH2O)者3例，其中1例腦脊液未流出;腦脊液壓力增高者(＞180mmH2O)2例，腦脊液壓力正常者(80～180mmH2O)5例。腦脊液白細(xì)胞數(shù)增高者2例，分別為32×106/L和25×106/L，其余8例細(xì)胞數(shù)正常;腦脊液蛋白質(zhì)升高者3例，為(0.72～0.94)g/L;葡萄糖及氯化物均正常;腦脊液涂片未見(jiàn)細(xì)菌、抗酸桿菌，墨汁染色未見(jiàn)隱球菌。

2.3 顱腦MRI檢查 所有患者均行顱腦MRI+增強(qiáng)掃描，均表現(xiàn)為不同范圍的硬腦膜增厚強(qiáng)化，1例累及極廣泛的硬腦膜(雙側(cè)額顳頂部硬膜、大腦鐮、小腦幕及顱底硬腦膜)(見(jiàn)圖1);3例累及雙側(cè)額顳頂部硬膜+雙側(cè)小腦幕(見(jiàn)圖2);2例累及雙側(cè)額、頂部硬腦膜+大腦鐮，1例累及雙側(cè)額部+左側(cè)顳部硬腦膜;2例累及單側(cè)額頂部硬膜(見(jiàn)圖3)，2例累及單側(cè)小腦幕，1例累及左側(cè)小腦幕+左側(cè)顳部硬膜，1例累及大腦鐮。其中3例患者合并頸段硬脊膜增厚強(qiáng)化(見(jiàn)圖4)。增厚的腦膜在TIWI呈低或等信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)，異常的硬腦膜厚度為0.5～2.0cm，增強(qiáng)掃描為均勻條帶狀或不均勻結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化。

2.4 治療及轉(zhuǎn)歸 10例患者使用糖皮質(zhì)激素(甲潑尼龍或地塞米松，先予大劑量沖擊，后逐漸減量至口服小劑量強(qiáng)的松維持)治療，其中3例患者同時(shí)給予頭孢類抗生素治療，顱內(nèi)壓偏低者予大量補(bǔ)液，治療效果良好，頭痛癥狀明顯減輕，腦神經(jīng)損傷癥狀減輕或消失。療程結(jié)束后復(fù)查顱腦MRI+增強(qiáng)提示增厚的硬腦膜較前變薄，范圍縮小。

3 討論

HCP是一種較少見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性炎癥性疾病，其特點(diǎn)為硬腦膜炎性增厚導(dǎo)致頭痛、腦神經(jīng)麻痹、共經(jīng)濟(jì)失調(diào)等多種臨床表現(xiàn)，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道或小宗病例報(bào)道［2，3］，隨著磁共振成像技術(shù)的發(fā)展，對(duì)本病的報(bào)道有逐漸增多的趨勢(shì)。

HCP按病因可分為特發(fā)性及繼發(fā)性。特發(fā)性HCP的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確。繼發(fā)性HCP常見(jiàn)的病因有頭面部感染及自身免疫異常［4］，前者包括副鼻竇炎、中耳乳突炎、外耳道炎等［5］，病原體有金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、真菌、結(jié)核桿菌、寄生蟲(chóng)等［6］。本組有2例慢性中耳炎史，1例有鼻竇炎病史，這些部位與腦膜毗鄰，如篩竇嗅絲經(jīng)篩孔入顱，蝶竇及中耳乳突與局部硬腦膜之間只有薄的骨板相隔，一旦有慢性炎癥，硬腦膜易被侵襲引起局部炎癥，病原體也可能通過(guò)靜脈回流感染硬腦膜。文獻(xiàn)還報(bào)道其他少見(jiàn)的病因，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)病、腫瘤、Wegener肉芽腫、Takayasu動(dòng)脈炎及某些自身免疫疾?。?］，還可與再生障礙性貧血、炎癥腸病等并存。本組病例使用糖皮質(zhì)激素治療有效，推測(cè)HCP發(fā)病機(jī)制可能與自身免疫異常有關(guān)。

圖1 頭部冠狀位MRI增強(qiáng):雙側(cè)額、頂部硬腦膜、小腦幕、大腦鐮增厚

圖2 頭部矢狀位MRI增強(qiáng):左側(cè)額、顳、頂部硬腦膜及小腦幕硬腦膜增厚

圖3 頭部矢狀位MRI增強(qiáng):左側(cè)額頂部硬腦膜增厚，均勻強(qiáng)化

圖4 頸髓矢狀位MRI增強(qiáng):頸段硬脊膜增厚，脊髓受壓

本組患者為中青年，平均年齡為36.9歲，較文獻(xiàn)報(bào)道年齡輕，考慮可能是本地人口年齡結(jié)構(gòu)的特殊性:本市為移民城市，人口結(jié)構(gòu)偏向年輕化(平均年齡約為30歲)［8］。本組女性患者稍多于男性，因本組資料總病例數(shù)為13例，尚不能因此推論HCP發(fā)病的性別差異。

本組絕大多數(shù)病例以頭痛為主要癥狀，頭痛的產(chǎn)生與局限性或彌漫性硬腦膜炎癥刺激有關(guān)，也可能由硬腦膜炎伴發(fā)的腦水腫引起。其中3例表現(xiàn)為低顱壓性頭痛。肥厚性硬腦膜炎出現(xiàn)低顱壓頭痛的報(bào)道較為罕見(jiàn)［3，9］，低顱壓的發(fā)生機(jī)制尚未明確，推測(cè)可能與下丘腦功能紊亂、矢狀竇和蛛網(wǎng)膜顆粒吸收亢進(jìn)有關(guān)。應(yīng)注意與伴有硬膜肥厚的原發(fā)低顱壓綜合征(spontaneous intracranial hypotension，SIH)鑒別。低顱壓時(shí)腦脊液容量減少，而腦組織容量相對(duì)固定，因而腦血流量將會(huì)代償性增加，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)擴(kuò)張。硬腦膜靜脈充血，通透性增加，MRI造影劑聚集在硬腦膜微血管及間質(zhì)，故影像學(xué)上表現(xiàn)為硬腦膜彌漫性增厚、強(qiáng)化及顱內(nèi)靜脈竇擴(kuò)張，垂體硬膜充血?jiǎng)t表現(xiàn)為垂體增大。軟腦膜血管由于存在血腦屏障而無(wú)強(qiáng)化表現(xiàn)。SIH腦神經(jīng)麻痹、小腦性共濟(jì)失調(diào)出現(xiàn)的頻率較低，MRI顯示硬膜強(qiáng)化較均勻。盡管如此，兩者的鑒別有時(shí)非常困難，必要時(shí)可行硬腦膜活檢。本組有8例患者出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹，動(dòng)眼神經(jīng)受累者4例，展神經(jīng)受累者2例，面神經(jīng)和聽(tīng)神經(jīng)各1例。腦神經(jīng)麻痹是由于肥厚的硬腦膜壓迫、包裹和局部缺血等損害到腦神經(jīng)引起，受累頻率最高的是控制眼球運(yùn)動(dòng)的Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)，其次為后組腦神經(jīng)(Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ腦神經(jīng))，因此患者出現(xiàn)復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)受限、飲水嗆咳、吞咽困難等。視神經(jīng)受累可出現(xiàn)失明［10］。小腦性共濟(jì)失調(diào)是因?yàn)樾∧X幕增生肥厚壓迫小腦或橋小腦角引起。文獻(xiàn)報(bào)道HCP的臨床表現(xiàn)還包括癲癇［11］，因?yàn)榫植吭龊竦挠材浩饶X組織引起腦細(xì)胞異常放電。硬膜炎癥引起靜脈竇增厚，導(dǎo)致靜脈竇管腔狹窄，最終導(dǎo)致靜脈竇血栓［12］，可出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐，甚至意識(shí)障礙。

本研究資料顯示，HCP患者腦脊液壓力一般正?；蜉p度增高，少數(shù)可出現(xiàn)顱內(nèi)壓減低。腦脊液細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度增高，蛋白質(zhì)正?；蜉p度增高，葡萄糖、氯化物一般正常。本組腦脊液改變無(wú)特征性，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［4］。

本組MRI改變是以硬腦膜增厚為主，可為局限性也可彌漫性，較常受累的硬腦膜為大腦凸面硬腦膜、小腦幕、大腦鐮等，其中2例合并頸段硬脊膜肥厚，受累硬腦膜增厚呈條帶狀或結(jié)節(jié)狀，增厚的硬腦膜在TIWI呈低或等信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)，異常的硬腦膜厚度為0.5～2.0cm，增強(qiáng)掃描為均勻條帶狀或不均勻結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化。以上改變具有特征性，對(duì)HCP的診斷有重要的作用。硬腦膜增厚到一定程度可對(duì)腦組織產(chǎn)生壓迫作用。

根據(jù)病史、癥狀、體征及腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查，頭部MRI示特征性硬腦膜肥厚、強(qiáng)化進(jìn)行診斷。在此基礎(chǔ)上積極尋找病因，如頭面部感染、免疫性疾病等，必要時(shí)行硬腦膜活檢。本病需注意與偏頭痛、低顱壓綜合征、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)腫瘤、軟腦膜蛛網(wǎng)膜病變等相鑒別。

對(duì)于繼發(fā)性HCP，應(yīng)根據(jù)病因進(jìn)行針對(duì)性治療，有感染者進(jìn)行抗炎治療，可聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，部分患者可有一定的改善［13］。對(duì)免疫性疾病應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。對(duì)于特發(fā)性HCP，也可使用糖皮質(zhì)激素治療。當(dāng)肥厚的硬腦膜產(chǎn)生較嚴(yán)重的神經(jīng)壓迫癥狀，可考慮外科手術(shù)治療［14］。本組10例患者使用糖皮質(zhì)激素治療，其中3例患者同時(shí)給予抗生素治療，效果良好，說(shuō)明HCP是一種可治療性疾病，預(yù)后良好。

［1］Rojana-udomsart A，Pulkes T，Viranuwatti K，et al.Idiopathic hypertrophic cranial pachymeningitis［J］.J Clin Neurosci，2008，15(4):465-469.

［2］Bhatia R，Tripathi M，Srivastava A，et al.Idiopathic hypertrophic cranial pachymeningitis and dural sinus occlusion:two patients with long-term follow up［J］.J Clin Neurosci，2009，16(7):937-942.

［3］林志堅(jiān)，張海鷗，吳 軍.肥厚性硬膜脊膜炎一例［J］.中華神經(jīng)科雜志，2006，39(12):865.

［4］Kuhn J，Harzheim A，Riku S，et al.Hypertrophic cranial pachymeningitis as a rare cause of headache［J］.Nervenarzt，2006，77(4):423-429.

［5］Iwasaki S，Ito K，Sugasawa M.Hypertrophic cranial pachymeningitis associated with middle ear inflammation［J］.Otol Neurotol，2006，27(7):928-933.

［6］Ismail AR，Clifford L，Meacock WR.Compressive optic neuropathy in fungal hypertrophic cranial pachymeningitis［J］.Eye(Lond)，2007，21(4):568-569.

［7］吳慶軍，唐福林.肥厚性硬腦膜炎-肺部結(jié)節(jié)-肌痛-皮下結(jié)節(jié)［J］.中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志，2010，4(2):120-123.

［8］路云輝.以政策調(diào)整深圳人口結(jié)構(gòu)［J］.特區(qū)實(shí)踐與理論，2010，25(6):23-26.

［9］張立穎，程門雪，饒明俐.肥厚性硬腦膜炎4例報(bào)告［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2008，25(6):627-628.

［10］Mathew RG，Hogarth KM，Coombes A.Idiopathic hypertrophic cranial pachymeningitis presenting as acute painless visual loss［J］.Int Ophthalmol，2012，32(2):195-197.

［11］Kataoka H，F(xiàn)uruya Y，Chuma T，et al.Two cases of cranial pachymeningitis presenting only severe continuous headache or convulsion［J］.No To Shinkei，2000，52(11):1013-1017.

［12］孫華山，王 月，付 潔.肥厚性硬腦膜炎靜脈竇血栓1例報(bào)告［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2007，24(2):247.

［13］Bosman T，Simonin C，Launay D，et al.Idiopathic hypertrophic cranial pachymeningitis treated by oral methotrexate:a case report and review of literature［J］.Rheumatol Int，2008，28(7):713-718.

［14］Hatano N，Behari S，Nagatani T，et al.Idiopathic hypertrophic cranial pachymeningitis:clinicoradiological spectrum and theraputic options［J］.Neurosurgery，1999，45(6):1336-1342.