溫宜清 萬仁輝 陳益清

隨著目前腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，尤其是腹腔鏡膽囊切除發(fā)展較早，技術(shù)成熟，易為廣大患者接受。由此，本文為了進(jìn)一步比較腹腔鏡和開腹手術(shù)在治療膽囊結(jié)石中的臨床效果，選取了本院2011年6月-2012年6月間入院治療的78例膽結(jié)石患者為研究對(duì)象。對(duì)兩種不同方法的治療效果進(jìn)行了比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年6月-2012年6月入院治療的78例膽囊結(jié)石患者為研究對(duì)象。年齡最大56歲，最小14歲，平均 （38.13±8.12）歲。根據(jù)實(shí)施治療的方法不同將78例患者隨機(jī)分成兩組，腹腔鏡組和開腹手術(shù)組，每組39例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者年齡及性別比較

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡手術(shù)方法 腹腔鏡手術(shù)均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者取仰臥位。利用腹腔鏡膽囊切除術(shù)的3孔法，39例均采用全麻下在臍上緣作1.0 cm弧形切口，插入氣腹針充入CO2氣體，腹內(nèi)氣壓設(shè)為14 mm Hg，穿刺建立CO2氣腹成功后置入腹腔鏡，觀察腹內(nèi)臟器。牽引Hartmann袋，電刀打開肝十二指腸韌帶前后漿膜層，解剖出Calot三角，游離膽囊管，沿著膽囊床打開膽囊前后壁漿膜。鈍性加銳性分離Calot三角區(qū)，游離膽囊管，用鈦鋏結(jié)扎膽囊管和膽囊動(dòng)脈，剪斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈，電刀剝離膽囊，并在膽囊床電凝止血，生理鹽水沖洗創(chuàng)傷表面，遇到分破膽囊或者術(shù)中滲血較多電凝止血及沖洗膽汁，均不放置腹腔引流。切除的膽囊做病理切片檢查，術(shù)后應(yīng)用抗生素消炎2～3 d。

1.2.2 開腹手術(shù)方法 開腹手術(shù)組采用氣管插管全身麻醉或者硬膜外麻醉，采用右上腹直肌切口（長5.0～7.0 cm）逐層開腹，迅速找到膽囊，切口用電刀，肌層鈍性分開而不離斷。打開并進(jìn)入腹腔后，用卵圓鉗夾住膽囊壺腹部，用直角鉗分離出膽囊管，緊貼膽囊處用7號(hào)線單扎，分離出膽囊動(dòng)脈，結(jié)扎膽囊管和膽囊動(dòng)脈。離斷膽囊管及膽囊動(dòng)脈后，提起膽囊頸部，從膽囊底部分離漿膜層，并配合電刀電切、電凝將膽囊從肝床上剝離，止血，直到完整地切除膽囊。取出膽囊后膽囊窩用生理鹽水沖洗干凈，檢查有無出血和膽汁漏出。操作中膽囊床給予縫合，也放置引流。術(shù)后常規(guī)治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出血量、手術(shù)時(shí)間和排氣時(shí)間比較 腹腔鏡組出血量、排氣時(shí)間均優(yōu)于開腹手術(shù)組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表2。

2.2 兩組患者下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)間比較腹腔鏡組在下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間上均優(yōu)于開腹手術(shù)組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表3。

表2 兩組患者出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間的比較（±s）

表2 兩組患者出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間的比較（±s）

排氣時(shí)間（h）組別 術(shù)中出血（ml）手術(shù)時(shí)間（min）腔鏡組（n=39） 346.34±27.31 48.13±18.23 18.16±6.42開腹組（n=39） 480.43±31.23 49.56±13.43 38.45±4.22 t值 7.96 2.08 7.33 P值 <0.05 >0.05 <0.05

表3 兩組患者下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)間的比較（±s）

表3 兩組患者下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)間的比較（±s）

平均住院時(shí)間（h）腔鏡組（n=39） 8.23±6.45 10.16±6.42 3.13±3.65開腹組（n=39） 38.12±3.32 38.56±7.42 8.73±2.41 t值 4.21 4.08 5.23 P值 <0.05 <0.05 <0.05組別 下床活動(dòng)（ml）進(jìn)食時(shí)間（h）

3 討論

隨著生活水平的提高，膽囊結(jié)石患者越來越多，臨床治療方法有傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)，兩者特點(diǎn)是前者手術(shù)創(chuàng)傷較大、住院時(shí)間長、恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥較多。腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷較小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥較少的特點(diǎn)，已成膽囊結(jié)石外科治療的常用方法[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為普外科治療的發(fā)展必然趨勢(shì)[2]。本研究通過對(duì)膽囊結(jié)石腹腔鏡和開腹膽囊切除術(shù)手術(shù)治療的臨床效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：腹腔鏡膽囊切除手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥較少，減輕了患者痛苦，大大縮短了患者治療時(shí)間，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

通過對(duì)本研究比較總結(jié)：（1）腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功的關(guān)鍵：手術(shù)醫(yī)師必須具備開腹手術(shù)的能力，同時(shí)在手術(shù)病例的選擇上具備一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)前做好患者病情的檢查及評(píng)估，可以最大限度減少手術(shù)中改開腹手術(shù)的概率。（2）手術(shù)中應(yīng)注意：術(shù)中熟悉膽囊臨床解剖，尤其是膽總管、膽囊管解剖變異的病例，防止誤扎膽總管，引起黃疸[3-4]；術(shù)中分離膽囊床不能過深，否則會(huì)損傷肝組織引起出血，術(shù)中如有明顯的出血應(yīng)止血徹底，止血不是十分徹底的病例放置腹腔引流，以便觀察術(shù)后出血情況；術(shù)中膽汁外漏時(shí)盡量沖洗或擦拭干凈，以免引起腹膜刺激反應(yīng)，影響術(shù)后恢復(fù)；手術(shù)中大出血或者手術(shù)視野無法分別，不宜強(qiáng)行腹腔鏡手術(shù)，可改為傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。（3）腹腔鏡膽囊切除術(shù)的要點(diǎn)：膽囊與周圍組織嚴(yán)重粘連時(shí)，應(yīng)從解剖右肝下緣開始，可先找到膽囊底部，再緊貼膽囊用電凝鉤或電凝剪仔細(xì)分離粘連；膽囊明顯充血水腫，膽囊壁增厚，膽囊張力大，不易鉗夾和牽引時(shí)，先行膽囊穿刺減壓以便鉗夾。

腹腔鏡膽囊切除是目前各級(jí)醫(yī)院逐漸成熟、可靠的手術(shù)方式，具有損傷小、恢復(fù)快、患者痛苦小、患者認(rèn)知度高等諸多優(yōu)點(diǎn)[5-7]，可以常規(guī)作為膽囊結(jié)石治療的首選方法，同時(shí)應(yīng)掌握好手術(shù)適應(yīng)證，也不能一味追求腹腔鏡手術(shù)，導(dǎo)致不良后果，對(duì)疑難復(fù)雜、診斷尚有疑問的病例開腹手術(shù)也是不錯(cuò)的選擇。

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