胡秀慧 杭州市西湖區(qū)婦幼保健院婦科 杭州 310007

傅 萍 杭州市中醫(yī)院中醫(yī)婦科

多囊卵巢綜合征（polycysticovary syndrome，PCOS）是女性常見的生殖內(nèi)分泌疾病，其病理生理改變范圍廣泛，涉及神經(jīng)內(nèi)分泌、糖代謝、卵巢調(diào)控因素異常。在育齡婦女中患病率為5%～10%[1]。PCOS患者中大約有一半患者超重或肥胖，該型患者存在代謝綜合征的許多特征，包括胰島素抵抗（insulin resistance，IR）、糖脂代謝異常和瘦素異常等；研究表明肥胖型PCOS 的上述代謝紊亂發(fā)病率明顯高于非肥胖型，而且程度也重于非肥胖型患者。肥胖型PCOS 的治療目前仍相當棘手。近年來，筆者采用補腎化痰祛瘀療法治療肥胖型PCOS，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010 年1 月—2012 年1 月我院就診的肥胖型多囊卵巢綜合征患者65 例，按隨機數(shù)字表隨機分為治療組32 例，平均年齡（27.53±4.87）歲，平均病程（23.973±6.27）個月；對照組33 例，平均年齡（28.18±5.16）歲，平均病程（24.333±6.86）個月。兩組年齡、病程等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。

1.2 納入標準 ①PCOS 診斷標準：參照歐洲人類生殖和胚胎學(xué)協(xié)會及美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會（ESHRE/ASRM）2003 年鹿特丹標準（Rotterdam 標準）[2]。②PCOS 的中醫(yī)診斷標準：參考2002 年國家藥監(jiān)局頒布《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]及《中醫(yī)婦科學(xué)》，擬PCOS 腎虛痰阻型的中醫(yī)診斷標準為：主癥：月經(jīng)后期、崩漏，或閉經(jīng)，或婚久不孕；次癥：頭暈耳鳴或耳聾，腰膝酸痛，畏寒，性欲減退；胸悶泛惡，神疲肢重；經(jīng)行腹痛、拒按，塊下痛減，經(jīng)色紫暗；典型舌脈：舌質(zhì)白膩，脈滑，或舌質(zhì)暗，有瘀點，脈沉澀。凡具備主癥加典型舌脈者或具備主癥中一項加次癥及典型舌脈者即可確診。③肥胖診斷標準：根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）2000 年國際肥胖特別工作組提出的亞太地區(qū)肥胖防治指南的建議：BMI≥25kg/m2為肥胖。④年齡18～36 歲。⑤患者知情并同意進入觀察隨訪者。

1.3 排除標準 ①不符合上述納入標準，具有其他內(nèi)分泌疾病，如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興綜合征、卵巢或腎上腺腫瘤、高催乳素血癥、糖尿病等；②近3 個月使用過激素類藥物；③過敏體質(zhì)或?qū)Ρ舅庍^敏；④凡不能遵從醫(yī)囑者，無法判斷療效或資料不全影響療效評價和安全性觀察者。

1.4 脫落與剔除標準 ①試驗過程中因發(fā)生其他不良反應(yīng)和意外情況而終止治療，其療效不進入統(tǒng)計分析，但其安全性要納入到統(tǒng)計分析之內(nèi)。②不按時復(fù)診或失訪，無法判斷治療結(jié)果，或因資料不全等影響治療結(jié)果判定，其治療結(jié)果不進入統(tǒng)計分析（注：療程已進行2/3 者，其療效進入統(tǒng)計分析）。

1.5 終止試驗標準 試驗過程中出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)者，立即終止試驗。

2 方 法

2.1 治療方法 治療組予中醫(yī)治療，組方菟絲子20g，鹿角霜、枸杞子、生地黃各15g，制半夏、枳殼各10g，茯苓15g，白術(shù)10g，薏苡仁20g，當歸尾10g，白芍15g，皂角刺10g，香附6g，1 天1 劑，水煎服，早晚分服，每次月經(jīng)干凈后（月經(jīng)不規(guī)律或閉經(jīng)患者就診當天）開始服用，經(jīng)期停服，連續(xù)服用3 個月經(jīng)周期。

對照組予口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片（達英-35），鹽酸二甲雙胍片（商品名：格華止），達英-35：月經(jīng)第5天開始口服，1 天1 片，于下次月經(jīng)第5 天接著服用下一周期，共3 個月經(jīng)周期；格華止：從月經(jīng)周期第5天開始500mg，1 天3 次，餐中或餐后服，共3 個月經(jīng)周期。

2.2 觀察指標 ①治療前后BMI［BMI=體質(zhì)量（kg）/身高（m）[2]］改善情況；②治療前后生殖激素水平檢測：用藥前及用藥后末次月經(jīng)周期第3～4 天采集外周靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測卵泡刺激激素（FSH）、黃體生成素（LH）及雌二醇（E2）；③治療前后血脂水平檢測：用藥前及用藥后末次月經(jīng)周期（或撤血）第3～4 天采集外周靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測血脂，包括總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）；

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，以α=0.05 作為檢驗水準。所有數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標準差表示，計量資料用t 檢驗，配對資料采用配對t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

3 結(jié)果

觀察期間兩組患者均能按計劃完成1 個療程的治療觀察，未出現(xiàn)失訪或中途退出病例。

3.1 兩組治療前后體質(zhì)指數(shù)（BMI）比較 治療前兩組BMI 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組BMI 與治療前及對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后BMI 比較（） kg/m2

表1 兩組治療前后BMI 比較（） kg/m2

注：與對照組比較，△P＜0.05；與治療前比較，▲P＜0.05

3.2 兩組治療前后生殖激素水平比較 治療前兩組FSH、LH、E2 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組FSH 水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組LH、E2 水平與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后生殖內(nèi)分泌激素水平比較（） mIU/mL

表2 兩組治療前后生殖內(nèi)分泌激素水平比較（） mIU/mL

注：與治療前比較，▲P＜0.05

3.3 兩組血脂水平比較 治療前兩組TC、LDL-C水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組TC水平、治療組LDL 水平均較治療前有顯著改善（P＜0.05）；治療后治療組TC、LDL 水平與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血脂水平比較（）mmol/L

表3 兩組血脂水平比較（）mmol/L

注：與對照組比較，△P＜0.05；與治療前比較，▲P＜0.05

4 討論

PCOS 的臨床表現(xiàn)呈多樣化、異質(zhì)性，其內(nèi)分泌主要特征為高雄激素血癥、胰島素抵抗和高胰島素血癥、高LH 水平伴有正?；虻退降腇SH、無周期性波動的雌激素水平且雌酮＞雌二醇等，典型的表現(xiàn)為偶發(fā)排卵和（或）不排卵、月經(jīng)異常（月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)量少、閉經(jīng)及功能失調(diào)性子宮出血）、不孕、多毛、座瘡、肥胖及卵巢的多囊性改變等。近年研究認為，PCOS 不僅是一種生殖內(nèi)分泌紊亂性疾病，而且也是一種代謝性疾病。PCOS 患者50%左右伴有超重或者肥胖，主要為向心性肥胖，脂肪分布于腹部皮下、網(wǎng)膜、內(nèi)臟，腰/臀比值增高[4]。肥胖型PCOS 的HA 相關(guān)臨床特征及排卵功能障礙程度均比非肥胖型PCOS為嚴重，卵巢的反應(yīng)性與體質(zhì)指數(shù)成反比。近年大量的流行病學(xué)資料都發(fā)現(xiàn)；肥胖型PCOS 患者多有IR，且中老年以后發(fā)生高血壓、高血脂、糖尿病、某些惡性腫瘤的發(fā)病率及心腦血管以外的風險明顯增加。糾正肥胖的意義在于減輕糖、脂代謝紊亂，降低心血管疾病及糖尿病的發(fā)生危險系數(shù)，同時體質(zhì)量的降低不僅可以使部分患者恢復(fù)自主排卵功能，還可使患者對促排卵藥物有良好的反應(yīng)。Saleh 等[5]發(fā)現(xiàn)肥胖者若能減輕5%體質(zhì)量，89%恢復(fù)規(guī)則月經(jīng)，其中30%能自然受孕。

中醫(yī)認為，痰濁是導(dǎo)致女性生殖功能障礙的主要病因病機之一，如《傅青主女科》云：“婦人有體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者”?！兜は姆ā吩唬骸疤祳A瘀血，遂成案囊”，表明PCOS 卵巢多囊樣變的病理機制是痰瘀互結(jié)?！澳I主生殖”，“經(jīng)水出諸腎”，腎為天癸之源，沖任之本，是月經(jīng)產(chǎn)生的基礎(chǔ)，大凡月經(jīng)失調(diào)、子嗣之病多與腎臟有關(guān)，任何導(dǎo)致腎-天癸-沖任-胞官軸功能環(huán)節(jié)紊亂的原因皆可致生殖功能障礙，目前多數(shù)醫(yī)家認為PCOS 的主要病因是腎虛。若腎陽虛而致氣化失司，水液代謝失常，濕聚成痰，痰濕脂膜下注阻塞沖任，氣血運行不暢，閉塞胞宮，則呈腎虛痰阻之證，腎虛為本，痰濕、瘀血為標，屬虛實夾雜之證，治療宜補腎化痰祛瘀。方中鹿角霜補腎壯陽，菟絲子補腎精而益陰固陽；枸杞子滋補肝腎，生地黃養(yǎng)陰清熱，與鹿角霜、菟絲子等共奏陰陽雙補之功；制半夏燥濕化痰、消痞散結(jié)，茯苓、白術(shù)、薏苡仁共奏健脾化濕之功；枳殼、香附行氣化滯；白芍斂陰、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；皂角刺、歸尾活血祛瘀調(diào)經(jīng)，全方以補腎藥物為君藥，諸藥配合具有補腎化痰祛瘀之功效。有研究表明補腎中藥可調(diào)節(jié)神經(jīng)肽（NPY）和肥胖基因（OB）mRNA 的表達，從而發(fā)揮減肥和促排卵作用，可能在中樞和外周水平協(xié)調(diào)發(fā)揮作用，調(diào)整能量失衡和性腺功能低下[6-7]。

本研究結(jié)果表明，應(yīng)用補腎化痰祛瘀法治療肥胖型PCOS 能降低血清FSH、LH，提高E2 水平，其中LH、E2 均較治療前顯著改善（P＜0.05），且與二甲雙胍聯(lián)合孕酮組療效相當；降低BMI 指數(shù)、降脂療效優(yōu)于西藥治療組（P＜0.05）。補腎化痰祛瘀法在調(diào)節(jié)肥胖型PCOS 患者肥胖、生殖激素、脂代謝方面有一定效果，可能優(yōu)于二甲雙胍或與二甲雙胍療效相仿。

［1］Robet J Norman，Ruijin WU，Marcin T Stankiewicz.Polycystic ovary syndrome［J］.MJA，2004，180（3）：132-137.

［2］Otterdam ESHRE/ASRLM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Grou P.Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome［J］.Hum Reprod，2004，19（1）：41-47.

［3］國家中醫(yī)藥管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［S］.中華人民共和國衛(wèi)生部，2002：5.

［4］李美芝.多囊卵巢綜合征的診斷與治療［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37（7）：444.

［5］Saleh HA，El-Nwaem MA，El-Bordiny MM，et al.Serum leptin elevation in obese women with PCOS：a continuing controversy［J］.J Assist Reprod Genet，2004，21：361-366.

［6］孫斐，俞瑾，張利能，等.中藥天癸方對雄激素致不孕大鼠下丘腦Leptin 受體及神經(jīng)肽YmRNA 的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2000，20（5）：362.

［7］侯汶，俞瑾，魏美娟.中藥天癸方治療多囊卵巢綜合征中高雄激素高胰島素血癥的研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2000，20（8）：589.