張法紅 郭 鋒 來 毅 杭州師范大學附屬醫(yī)院蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院 蕭山 311200

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）起病急驟、病情兇險、并發(fā)癥多、多臟器受累、死亡率高，是消化科常見的危重病。疾病早期，患者多處于高度應激狀態(tài)，可發(fā)生強烈的全身炎癥反應，導致腸道動力紊亂、菌群失調(diào)、缺血、細胞因子過度生長、生長因子缺乏和腸黏膜上皮細胞過度凋亡而致使腸黏膜屏障損傷，發(fā)生腸道衰竭。因此，進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)的治療對改善SAP 患者的營養(yǎng)狀況，從而減少繼發(fā)感染及并發(fā)癥發(fā)生，改善SAP 的預后顯得尤為重要[1-2]。我院自2009 年始探索早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）治療急性重癥胰腺炎，本文以長期靜脈營養(yǎng)（TPN）為對照，重點觀察早期EN 聯(lián)合應用大承氣湯對于改善患者營養(yǎng)狀況、炎癥指標下降及住院時間、住院費用、并發(fā)癥的差異，積累早期EN 在重癥胰腺炎聯(lián)合治療策略的經(jīng)驗。

1 臨床資料

納入2009 年1 月—2012 年8 月本院收治的SAP 患者76 例，均符合中華醫(yī)學會消化病學會分會制定的《中國急性胰腺炎診治指南》中的診斷標準，且APACHEⅡ評分均＞8 分，CT 分級D、E。按照隨機數(shù)字表法將76 例患者分為EN 組40 例，男22 例，女18 例，平均年齡（43.3±15.2）歲，平均APACHEⅡ評分（11.5±4.5）分；TPN 組36 例，男20 例，女16 例，平均年齡（45.8±13.4）歲，平均APACHEⅡ評分（11.6±4.6）分；兩組性別、年齡、APACHEⅡ評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2 方 法

2.1 治療方法 兩組均行禁食、胃腸減壓、抑制胰腺分泌、保護胃腸黏膜、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡等綜合保守治療。EN 組：于胃鏡下經(jīng)鼻放置空腸營養(yǎng)管,并經(jīng)術后腹部X 線透視證實營養(yǎng)管遠端位于Treitz 韌帶后30cm 處，外端固定于面頰部?；颊呷朐汉?8～72h 開始給予EN，首日經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管滴入5%葡萄糖氯化鈉溶液500mL，滴速30～50mL/h；次日經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液（百普力、瑞素等）500mL，40～60mL/h，根據(jù)患者耐受情況增加營養(yǎng)液劑量，并輸注米湯、果汁、蔬菜汁等；第3 日將腸內(nèi)營養(yǎng)液增加至1 000mL，滴速為60～80mL/h，之后每天輸注1 500～2 000mL，滴速增加至100～120mL/h，維持2～3 天?？傮w遵循“由少到多，由慢到快，由稀到濃”的原則給藥。同時聯(lián)合大承氣湯治療，大承氣湯組方：大黃12g，厚樸15g，枳實12g，芒硝9g，由我院中藥室煎制，每次100mL，注入鼻腸管，每12h 1 次，以輕度腹瀉1 天不超過3～4 次為宜，療程5～7 天。TPN 組：于入院后24～72h 內(nèi)通過中心靜脈或外周靜脈直管輸注營養(yǎng)液，采用20%中長鏈脂肪乳及復方氨基酸等為主，并根據(jù)實際情況適當補液、補充維生素等。若經(jīng)內(nèi)科治療72h 病情仍未穩(wěn)定或進一步惡化時，轉(zhuǎn)外科手術治療或腹腔沖洗。

2.2 觀察指標 治療期間密切觀察兩組患者的生化指標（血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、血清淀粉酶）、炎性指標（CRP、白細胞計數(shù)、IL-6、TNF-α）、APACHEⅡ評分、并發(fā)癥及住院時間、費用的差異。

2.3 統(tǒng)計方法 應用SPSS11.5 統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示。兩組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 兩組治療前后生化指標比較 兩組患者住院期間均可較好地耐受營養(yǎng)支持，并逐漸恢復經(jīng)口方式進食。治療前兩組生化指標水平無顯著差異，治療后均較治療前顯著改善；兩組治療第1 天時各生化指標之間無顯著差異，治療第7 天時，EN 組各生化指標改善情況優(yōu)于TPN 組（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后生化指標比較（）

表1 治療前后生化指標比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與TPN 組比較，△P＜0.05

3.2 兩組治療前后炎性介質(zhì)及APACHEⅡ評分比較 兩組炎性介質(zhì)及APACHEⅡ評分治療前無顯著差異，治療后均顯著改善，治療第7 天時，EN 組炎癥因子改善情況優(yōu)于TPN 組（P＜0.05），見表2。

表2 炎性介質(zhì)及APACHEⅡ評分（）

表2 炎性介質(zhì)及APACHEⅡ評分（）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與TPN 組比較，△P＜0.05

3.3 兩組住院時間、費用及并發(fā)癥比較 EN 組住院時間及費用、并發(fā)癥均較TPN 組明顯下降，P＜0.05。見表3。

表3 兩組住院費用及住院時間、并發(fā)癥比較（）

表3 兩組住院費用及住院時間、并發(fā)癥比較（）

注：與TPN 組比較，△P＜0.05

4 討論

腸道屏障功能受損及菌群移位是導致SAP 不斷惡化、并發(fā)多器官功能衰竭的主要因素之一，腸黏膜屏障的損傷和防護在急性重癥胰腺炎疾病的治療過程中有著特殊的地位[3]。傳統(tǒng)的TPN 在營養(yǎng)支持治療方面具有不容忽視的作用，但其存在一定局限性[4]：①禁食時間較長，易使腸黏膜萎縮，腸道屏障功能受損；②靜脈導管留置時間較長容易繼發(fā)管內(nèi)感染，甚至醫(yī)源性敗血癥；③容易導致水電解質(zhì)紊亂、血糖水平控制不佳；④人體微量元素得不到充分補充，且價格較高。因此，對于TPN 治療SAP所面臨的問題，國內(nèi)外專家學者開展了大量臨床研究，以探討EN 在SAP 中的有效作用。

研究發(fā)現(xiàn)，大黃輔助早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）治療可明顯減輕大鼠急性重癥胰腺炎的嚴重程度，比早期腸內(nèi)營養(yǎng)或者大黃任意一種單獨使用治療均有效[5]。研究表明[6-7]，大黃能提高腸黏膜內(nèi)pH 值，改善胃腸黏膜血流灌注，降低胃腸黏膜的通透性，減少腸道細菌移位，可抑制腸球菌、大腸桿菌，降低患者血漿內(nèi)腫瘤壞死因子-α、IL-6 和內(nèi)毒素的含量，能抑制胰蛋白酶、胰脂肪酶等胰酶的分泌。且大黃有較強的瀉下作用，能促進胃腸道電活動，促進腸蠕動，改善腸麻痹。方中芒硝亦有較強的瀉下作用，藥理研究表明，芒硝具有止痛消炎、改善局部血液循環(huán)、刺激腸蠕動、防止腸麻痹、松弛奧迪括約肌、降低胰膽管壓力的作用。上述作用機制有利于SAP 患者腸道功能較快恢復，促進胰腺組織的再生和修復。本研究表明，兩組血清淀粉酶、CRP、白細胞計數(shù)、IL-6、TNFα 水平均有不同程度下降，而血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白均有不同程度升高，APACHEⅡ評分得到改善，但EN 組改善的幅度大于TPN 組（P＜0.05）；表明兩種方案均可控制SAP 炎性反應，改善營養(yǎng)狀況，但EN 的療效更佳；對EN 及TPN 住院時間及費用比較。結果顯示，EN 方案可顯著縮短病程，節(jié)約醫(yī)療費用，減少并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，早期開展EN 聯(lián)合大承氣湯可有效改善SAP 患者營養(yǎng)狀況，保護腸黏膜屏障，顯著減輕炎癥反應，療效優(yōu)于TPN，是一種安全、有效、價格相對低廉的治療SAP 方案，值得臨床推廣應用。

［1］杜奇容，王樹云，費愛華，等.重癥急性胰腺炎的早期綜合治療［J］.同濟大學學報（醫(yī)學版），2010，31（4）：86-88.

［2］Casas M，Mora J，F(xiàn)ort E，et al.Total enteral nutrition vs total parenteral nutrition in patients with severe acute pancreatitis［J］.Rev Esp Enferm Dig，2007，99（5）：264-269.

［3］Doley RP，Yadav TD，Wig JD，et al.Enteral nutrition in severe acute pancreatitis［J］.Pancreas，2009，10（2）：157-162.

［4］Petrov MS，Correia MI，Windsor JA.Nasogastric tube feeding in predicted severe acute Pancreatitis.A systematic review of the literature to determine safety and tolerance［J］.JOP，2008，9（4）：440-448.

［5］范妙璇，趙海譽，王一濤.中藥大黃現(xiàn)代藥理學研究與中西醫(yī)結合的應用［J］.中國醫(yī)藥指南，2009，07（08）：41-43.

［6］鄒代均.大黃對急性胰腺炎的治療作用［J］.中國臨床醫(yī)藥研究雜志，2007，164（2）：40-41.

［7］王曉，張照，楊國紅，等.重癥急性胰腺炎早期中醫(yī)藥干預綜合治療方案的臨床觀察［J］.中國中西醫(yī)結合急救雜志，2010，17（8）：169 -171.