蔣逸云 浙江省奉化市婦幼保健院 奉化 315500

劉倫飛 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

足癬為皮膚科常見多發(fā)病，尤其在南方溫暖潮濕的環(huán)境下高發(fā)，在某些特殊人群其患病率高達(dá)80%以上[1]。其中水皰型及趾間糜爛型易并發(fā)細(xì)菌感染，稱為復(fù)合型足癬。在我國約40%的足癬患者發(fā)生以足癬繼發(fā)細(xì)菌感染為主的并發(fā)癥[2]。2008 年8 月—2009 年7 月我科對80 例復(fù)合型足癬患者進(jìn)行了病原細(xì)菌分離培養(yǎng)分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 80 例復(fù)合型足癬患者，男78 例，女2 例；年齡18～65 歲，平均（25.7±8.94）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床和真菌鏡檢確診的足癬患者，同時伴有浸漬糜爛、膿皰、膿液或混濁分泌物、疼痛等癥狀體征。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病者；已知免疫功能嚴(yán)重低下，或需長期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑者；入組前4 周內(nèi)曾系統(tǒng)應(yīng)用過抗真菌、抗細(xì)菌藥物和/或2 周內(nèi)曾局部應(yīng)用過抗真菌、抗細(xì)菌藥物；懷孕、哺乳或使用不適當(dāng)避孕措施的婦女；有藥物濫用史者。80 例均簽署書面知情同意書。

1.2 病原微生物分離鑒定

1.2.1 標(biāo)本采集 以3、4 趾間或4、5 趾間為取樣點，刮出鱗屑進(jìn)行直接真菌鏡檢確診足真菌病。局部用無菌鹽水沖洗，并用無菌棉拭或紗布擦干局部沖洗液，用無菌拭子深入膿皰或糜爛處，采集樣本作細(xì)菌培養(yǎng)鑒定。刮除局部皮屑進(jìn)行真菌分離培養(yǎng)鑒定。

1.2.2 真菌鏡檢 取皮屑于載玻片上，加1 滴10%KOH，蓋上蓋玻片，在酒精燈火焰上稍加熱往返數(shù)次，以加速角質(zhì)溶解。在顯微鏡下觀察，找到菌絲或孢子為陽性。

1.2.3 細(xì)菌檢測和鑒定 取樣的無菌拭子涂布血瓊脂平板，將血平板上生長的細(xì)菌用全自動細(xì)菌鑒定和藥敏系統(tǒng)VITEK2 進(jìn)行鑒定。

1.3 真菌培養(yǎng)鑒定

1.3.1 斜面培養(yǎng)基培養(yǎng) 用取菌針取皮屑少許，接種于沙氏葡萄糖蛋白胨瓊脂斜面培養(yǎng)基上，用取菌針尖端稍向下穿刺，將皮屑帶入培養(yǎng)基內(nèi)部，置于25℃孵箱培養(yǎng)，于10 天后觀察菌落。

1.3.2 普通平板分離培養(yǎng) 將斜面培養(yǎng)基上生長的菌落轉(zhuǎn)種于沙氏平板培養(yǎng)基上，于25℃孵箱中培養(yǎng)4 天后，觀察菌落特點，初步確定真菌菌種。

1.3.3 小培養(yǎng)法 制作小培養(yǎng)基，挑取普通平板上的菌穿刺接種于小培養(yǎng)基上，于25℃孵箱中培養(yǎng)4天后，直接鏡檢觀察菌絲與孢子的特點，確定菌種。

2 結(jié)果

2.1 真菌培養(yǎng)結(jié)果 80 例中真菌培養(yǎng)陽性65 例（81.25%），分離出病原真菌65 株。其中紅色毛癬菌48株（73.85%），須癬毛癬菌10 株（15.38%），白念珠菌5 株（7.69%），石膏樣小孢子菌及紅酵母菌各1 株（1.54%）。

2.2 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 細(xì)菌培養(yǎng)陽性70 例（87.5%），分離出病原細(xì)菌99 株；革蘭氏陽性菌97 株，占97.98%；革蘭氏陰性菌2 株，占3.02%。細(xì)菌培養(yǎng)陽性的70 例患者中培養(yǎng)分離出金黃色葡萄球菌44 例（62.86%），凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）48 例（68.57%，分別為表皮葡萄球菌41 株及溶血葡萄球菌7 株），鏈球菌4 例（5.71%，分別為化膿性鏈球菌、草綠色鏈球菌、馬鏈球菌及糞腸球菌各1 株），干燥棒狀桿菌（1.43%）1 例，革蘭氏陰性桿菌2 例（2.86%，分別為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯氏菌各1 例）。其中有4 例患者同時培養(yǎng)出3 株不同細(xì)菌，21 例患者同時培養(yǎng)出2 株不同細(xì)菌。

2.3 99 株細(xì)菌對幾種常見藥物的敏感性測定結(jié)果 見表1～2。

表1 99 株細(xì)菌對幾種常見藥物敏感性情況 株

表2 臨床97 株分離革蘭氏陽性菌對8 種檢測抗生素的耐藥數(shù) 株

3 討論

復(fù)合型足癬典型表現(xiàn)為炎癥，足趾間浸漬、糜爛及裂隙，常伴有瘙癢、疼痛及臭味[3]。臭味可能與病灶部位的細(xì)菌產(chǎn)生的硫化物有關(guān)，而這些硫化物則是足癬病原真菌不易清除的原因之一[3-5]。Leyden 等[6-7]研究表明，隨著疾病加重，復(fù)合足真菌病患者的病灶局部金黃色葡萄球菌、變形桿菌及革蘭氏陰性桿菌的比例逐漸增高，而這些菌在正常人群或單一的足真菌病患者中存在比例極低。由于皮膚癬菌能產(chǎn)生青霉素、鏈霉素等抗生素，在趾間異常增長的細(xì)菌往往是耐藥的定植菌[8-10]。

本研究結(jié)果顯示，高達(dá)62.86%的細(xì)菌培養(yǎng)陽性患者病灶部位分離培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，占總分離菌株的比例高達(dá)44.44%，對青霉素的耐藥率高達(dá)88.64%，對紅霉素的敏感率亦僅為36.36%。所分離的凝固酶陰性葡萄球菌中，對青霉素的耐藥率同樣高達(dá)80.43%，對紅霉素的敏感率亦僅為35.42%。同時，我們分離到4 株鏈球菌及2 株致病性革蘭氏陰性桿菌。分離到的革蘭氏陽性菌中，92.78（90/97）對8種抗生素的其中1 種以上耐藥，大部分的菌株存在對多種抗生素耐藥的情況，其中1 株對6 種抗生素耐藥。我們在患者病灶部位分離到的細(xì)菌為高耐藥率的暫住菌或定植菌，與國外的報道結(jié)果類似，這些細(xì)菌可能是造成患者足癬癥狀嚴(yán)重的主要原因。

復(fù)合型足癬的臨床治療存在一定挑戰(zhàn)，對紅霉素的高耐藥率表明紅霉素等常規(guī)外用抗菌藥物不適合用于治療復(fù)合型足癬。慶幸的是所分離的細(xì)菌對頭孢唑林的敏感性較高，達(dá)90.8%，而系統(tǒng)應(yīng)用抗生素治療細(xì)菌感染癥狀較輕的復(fù)合型足癬尚待商榷。聯(lián)合外用抗真菌藥及抗生素治療復(fù)合型足癬的療效及患者依從性需臨床研究確定。目前市售含抗真菌藥及抗生素的復(fù)方制劑均含皮質(zhì)類固醇激素成分，不適合復(fù)合型足癬的治療；今后可能有必要研發(fā)涵蓋抗真菌和抗細(xì)菌作用的復(fù)方制劑用于臨床治療復(fù)合型足癬。

［1］趙辨.中國臨床皮膚病學(xué)［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2010：555-556.

［2］廖萬清，吳紹熙，王高松.真菌病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1989：85.

［3］Leyden JJ.Progression of interdigital infections from simplex to complex［J］.J Am Acad Dermatol，1993，28：S7-S11.

［4］Leyden JJ，Kligman AM.Interdigital athlete’s foot：new concepts in pathogenesis［J］.Postgrad Med，1977，61：112-116.

［5］Guttman C.Secondary bacterial infection often accompanies interdigital tinea pedis［J］.Dermatol Times，1999，4：S12.

［6］Leyden JJ，Kligman AM.Interdigital athlete’s foot.The interaction of dermatophytes and resident bacteria［J］.Arch Dermatol，1978，114：1466-1472.

［7］王愛平，王曉紅，萬喆，等.趾間型足癬患者細(xì)菌菌種分布特征［M］.中國真菌學(xué)雜志，2008，5：265-267.

［8］Smith JMB.Interdigital athlete’s foot：the battle for survival occurring between our toes［J］.New Zealand Med J，1983，26：799-800.

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［10］Leyden JJ.Tinea pedis pathophysiology and treatment［M］.J Am Acad Dermatol，1994，31：S31-S33.