魯勇 石冰　王志勇　徐明耀

[摘要] 目的 分析Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)后腭咽閉合完全患者生長(zhǎng)發(fā)育期腭咽結(jié)構(gòu)特征與腭咽功能之間的關(guān)系。方法 對(duì)18例Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)修復(fù)不完全性腭裂術(shù)后腭咽閉合完全患者（T1組）、14例Langenbeck法修復(fù)不完全性腭裂術(shù)后腭咽閉合不全患者（T2組）及正常人13例（對(duì)照組）進(jìn)行鼻咽纖維鏡檢測(cè)和X線頭顱側(cè)位片分析，比較3組間腭咽閉合度、軟腭長(zhǎng)度、咽腔深度、Adequate ratio（軟腭長(zhǎng)度/咽腔深度）的差異，分析軟腭與咽后壁接觸點(diǎn)PPW在腭咽三角的位置關(guān)系。結(jié)果 T1組18例患者腭咽閉合完全；T2組有7例患者腭咽閉合度達(dá)到70%，5例為50%～70%，2例在50%以下。T1組軟腭長(zhǎng)度、Adequate ratio與對(duì)照組無明顯差異（P>0.05），腭咽結(jié)構(gòu)圖與對(duì)照組相似。T2組軟腭長(zhǎng)度和Adequate ratio分別為（22.9±2.3） mm、0.95±0.14，均小于T1組[（25.7±

2.3） mm、1.43±0.26]及對(duì)照組[（29.9±2.7） mm、1.45±0.26]，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；PPW點(diǎn)在腭咽三角的位置相對(duì)于對(duì)照組偏上。結(jié)論 Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)后腭咽閉合完全患者的腭咽結(jié)構(gòu)與正常人相似；Langenbeck法修復(fù)術(shù)后腭咽閉合不全患者表現(xiàn)為咽腔過深，Adequate ratio值小于1.0，整個(gè)腭咽三角呈逆時(shí)針偏轉(zhuǎn)上移的特征。

[關(guān)鍵詞] 腭裂； 腭咽閉合； 腭咽形態(tài)； 頭影測(cè)量

[中圖分類號(hào)] R 782.2+2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.05.007

目前國內(nèi)對(duì)腭裂術(shù)后腭咽閉合（velopharyngeal competence，VPC）機(jī)制的研究較多，多是從手術(shù)年齡、手術(shù)方法、腭裂類型等方面推測(cè)影響腭咽功能的因素。對(duì)于腭咽區(qū)域相關(guān)組織結(jié)構(gòu)的平衡、協(xié)調(diào)與腭咽閉合之間的關(guān)系研究較少。筆者[1]曾對(duì)兩瓣法修復(fù)術(shù)后成年期腭咽閉合不全（velopharyngeal incompetence，VPI）患者的腭咽結(jié)構(gòu)特征進(jìn)行分析，證明腭咽結(jié)構(gòu)之間的不平衡性是導(dǎo)致VPI的可能原因之一。本研究進(jìn)一步分析Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)后腭裂患者生長(zhǎng)發(fā)育期腭咽結(jié)構(gòu)的特征，探討腭咽閉合的機(jī)制，為臨床更好地應(yīng)用該術(shù)式以獲得良好的腭咽功能和語音效果[2]提供相關(guān)的理論依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象的選擇

選擇2006年7月—2011年10月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科就診治療的不完全性腭裂患者32例為研究對(duì)象。32例患者中，18例為采用Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)后腭咽閉合完全的患者，設(shè)為T1組；14例為采用Langenbeck法[3]修復(fù)腭裂術(shù)后存在VPI的患者，設(shè)為T2組；2組的隨訪時(shí)間為2～5年。另外選擇正常健康的兒童13例作為對(duì)照組，要求發(fā)音清晰，聽力正常，無唇腭裂及明顯的頜骨發(fā)育畸形，未接受正畸治療。T1組男10例，女8例，年齡6～10歲，平均年齡7.4歲；T2組男8例，女6例，年齡6～10歲，平均年齡7.3歲；對(duì)照組男7例，女6例，年齡6～11歲，平均年齡8.2歲。

1.2 手術(shù)方法

本研究中所有的手術(shù)操作均由同一醫(yī)生完成。Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)方法簡(jiǎn)介：沿腭裂的裂隙緣切開口腔黏膜層，牽引翻起口腔黏膜瓣，暴露肌層和鼻腔黏膜；由腭垂向前首先縫合鼻腔黏膜層，由此可清晰辨認(rèn)止點(diǎn)前徙的腭帆提肌緊張附麗于縫合后的鼻腔黏膜上，采用銳剝離的方式，將腭帆提肌徹底地從硬腭后緣后退至軟腭中后1/3處的生理性位置，縫合兩側(cè)的肌肉，重建提肌吊帶；最后關(guān)閉口腔黏膜層，根據(jù)縫合張力的大小決定硬腭兩側(cè)所需行松弛切口的長(zhǎng)度。

1.3 腭咽功能評(píng)估方法

1.3.1 鼻咽纖維鏡檢測(cè) 在檢查者的引導(dǎo)下，采用鼻咽纖維鏡檢測(cè)腭咽閉合功能。要求患者在自發(fā)狀態(tài)下連續(xù)背誦10個(gè)短句，根據(jù)Golding-Kushner等[4]1990年制定的相對(duì)百分比標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估鏡下VPC程度。計(jì)算發(fā)音時(shí)腭咽間隙面積相對(duì)靜止位面積的百分值，即為腭咽閉合度。

1.3.2 X線頭顱側(cè)位片分析 1）定點(diǎn)（圖1）：前鼻棘ANS；后鼻棘PNS；硬腭水平面ANS-PNS與咽后壁的交點(diǎn)，即PPW；鼻根點(diǎn)N；蝶鞍點(diǎn)S；翼顱基點(diǎn)PCB；第一頸椎A(chǔ)A；軟腭靜止時(shí)的懸雍垂點(diǎn)U。2）測(cè)量方法：由于年齡、性別分布差異，將每一觀察值相對(duì)于前顱底平面的長(zhǎng)度SN進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化（SN的長(zhǎng)度設(shè)為100），以SN平面代表x軸，過S點(diǎn)做與SN垂直的直線代表y軸，建立坐標(biāo)系，每一觀察點(diǎn)都有相應(yīng)的坐標(biāo)值；測(cè)量軟腭長(zhǎng)度PNS-U、咽腔深度PNS-PPW、硬腭長(zhǎng)度ANS-PNS（圖1），計(jì)算Ade-quate ratio（即軟腭長(zhǎng)度/咽腔深度）。建立坐標(biāo)系后，將T1、T2、對(duì)照組的ANS、PNS、PCB、AA、U、PPW點(diǎn)按照各自的坐標(biāo)值（x，y）在坐標(biāo)系中分別標(biāo)記其相應(yīng)的位置，連接PCB、PNS、AA構(gòu)建腭咽三角（圖2）。本研究所有定點(diǎn)和測(cè)量均由第一筆者完成。

圖 1 X線頭顱側(cè)位片的定點(diǎn)和測(cè)量

Fig 1 Cephalometric landmarks and velopharyngeal measures

圖 2 T1、T2、對(duì)照組的腭咽結(jié)構(gòu)示意圖

Fig 2 Velopharyngeal morphology of T1， T2， and control groups

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)3組的X線片測(cè)量結(jié)果指標(biāo)進(jìn)行ANOVA檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 鼻咽纖維鏡檢測(cè)

32例患者術(shù)后均配合完成檢查。T1組18例患者均達(dá)到腭咽閉合完全；T2組14例患者腭咽閉合不全，7例的腭咽閉合度達(dá)到70%，5例為50%～70%，2例在50%以下。

2.2 X線頭顱側(cè)位片分析

測(cè)量者自身和測(cè)量者間重復(fù)性檢驗(yàn)的Kappa值分別為0.91和0.93，具有高度一致性。3組X線頭顱側(cè)位片測(cè)量結(jié)果見表1。

3組間PNS、PCB、AA點(diǎn)在x、y軸上的相對(duì)坐標(biāo)值的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T1、T2組ANS點(diǎn)在x軸的坐標(biāo)值均小于對(duì)照組（P<0.05），T2組U點(diǎn)在x、y軸上的絕對(duì)值均小于T1組和對(duì)照組（P<0.05）。T2組的軟腭長(zhǎng)度、Adequate ratio值均明顯小于T1和對(duì)照組（P<0.05），咽腔深度大于另外2組（P<0.05）。T1組及對(duì)照組的Adequate ratio均大于1.4。分析由PNS、PCB、AA所構(gòu)成的腭咽三角及各標(biāo)志點(diǎn)在三角中的位置關(guān)系，可以看出：U點(diǎn)在T1組及對(duì)照組中位置相對(duì)于T2組明顯偏下、偏后，T2組PPW點(diǎn)的位置在腭咽三角中相對(duì)于對(duì)照組偏上；T2組的腭咽三角相對(duì)于對(duì)照組略微呈逆時(shí)針方向偏轉(zhuǎn)（圖2）。

3 討論

腭咽閉合是獲得正常語音的基礎(chǔ)。影響腭咽功能的可能因素主要有：軟腭的長(zhǎng)度、運(yùn)動(dòng)功能及位置狀態(tài)，鼻、腭咽部的深度及咽后壁的寬度，咽后壁和咽側(cè)壁的運(yùn)動(dòng)情況等。雖然有多種檢測(cè)手段可以評(píng)估腭咽功能，但目前尚無某種單一的檢測(cè)方法能全面有效地評(píng)價(jià)所有指標(biāo)[5]。聯(lián)合頭顱側(cè)位X線片與鼻咽纖維鏡檢測(cè)不僅可動(dòng)態(tài)直觀地了解腭咽閉合情況，還能從X線二維平面上簡(jiǎn)潔分析腭咽部各結(jié)構(gòu)的特征與腭咽功能間的關(guān)系，是較好的研究方法。

與腭咽閉合相關(guān)的腭咽結(jié)構(gòu)主要由3類骨性結(jié)構(gòu)構(gòu)成：顱基點(diǎn)、上頜和第一頸椎。該區(qū)域相關(guān)結(jié)構(gòu)的協(xié)調(diào)一致，特別是上頜后部、咽腔深度及軟腭長(zhǎng)度之間的平衡對(duì)腭咽閉合尤為重要[5-7]。本研究表明，腭裂術(shù)后達(dá)到腭咽閉合（T1）組患兒的軟腭長(zhǎng)度大于腭咽閉合不全（T2）組，而T1組的咽腔深度明顯小于對(duì)照組和T2組。因?yàn)殡裱书]合的平面多是由ANS-PNS所代表的腭平面的延續(xù)，所以咽腔深度是隨腭平面的垂直位置及傾斜程度而變化的。在腭咽部，咽后壁的走向是逐漸向上、向前，然后彎曲向下，近乎垂直成直角[5]，因T1組PNS點(diǎn)的y值（代表上頜后部垂直高度）相對(duì)于T2組偏大，故腭平面略偏低，咽后壁與腭平面接觸的PPW點(diǎn)隨之轉(zhuǎn)移向下、向前，這樣使得T1組咽腔深度變小，與軟腭的長(zhǎng)度達(dá)到協(xié)調(diào)一致，使軟腭有可能適應(yīng)性地與咽后壁接觸而獲得良好的腭咽閉合。T2組上頜后部PNS點(diǎn)向上偏移，與之相適應(yīng)的咽后壁接觸位置則高拱，咽腔深度相對(duì)于T1組過深。相對(duì)于T1組，T2組患者軟腭長(zhǎng)度明顯不足，咽腔深度過大是導(dǎo)致Lan-genbeck法修復(fù)術(shù)后VPI的重要原因。

選用相對(duì)數(shù)值A(chǔ)dequate ratio（軟腭長(zhǎng)度/咽腔深度）能清晰客觀地比較3組間腭咽結(jié)構(gòu)的比例關(guān)系和差異情況。Hoopes等[7]認(rèn)為，Adequate ratio反映的是軟腭至少達(dá)到多長(zhǎng)的程度才能有效地與咽后壁相接觸而獲得腭咽閉合。Weatherley-White等[8]發(fā)現(xiàn)，發(fā)音狀態(tài)下要達(dá)到正常的腭咽閉合，軟腭長(zhǎng)度應(yīng)為咽腔深度的1.5倍。Satoh等[5-6]認(rèn)為，Adequate ratio維持在1.3～1.5可以獲得完全的腭咽閉合。本研究中，T1與對(duì)照組的平均Adequate ratio分別為1.43和1.45，均明顯大于T2組（0.95）；可見Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)后達(dá)到腭咽閉合的患者，雖然其軟腭長(zhǎng)度略短于正常人，但由于咽腔深度偏小，軟腭仍有足夠的功能性長(zhǎng)度與咽后壁接觸，最終達(dá)到腭咽閉合。

由此可見，軟腭長(zhǎng)度和咽腔深度之間的比例不協(xié)調(diào)可能是導(dǎo)致術(shù)后VPI的重要因素之一。這種腭咽結(jié)構(gòu)的不平衡性究竟是由于先天性軟腭發(fā)育不足缺陷還是由于顱咽部結(jié)構(gòu)的生長(zhǎng)不平衡所致，目前尚無定論[9]。Caldarelli[10]認(rèn)為，腭裂患者第一頸椎或顱底結(jié)構(gòu)的異?？赡軙?huì)使咽腔深度過大，導(dǎo)致腭裂術(shù)后VPI的概率增加。本研究表明，T1、T2組與對(duì)照組間PCB、AA等骨性標(biāo)志點(diǎn)的相對(duì)坐標(biāo)值的大小均無明顯差異，由此提示：腭裂組與對(duì)照組在翼顱基部、第一頸椎平面有類似的生長(zhǎng)趨勢(shì)，腭裂手術(shù)修復(fù)對(duì)以上結(jié)構(gòu)部位的生長(zhǎng)并無明顯影響。繼續(xù)分析分別代表上頜前部的ANS點(diǎn)與后部的PNS點(diǎn)在各坐標(biāo)軸的相對(duì)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，T1和T2組ANS點(diǎn)在x軸的位置相對(duì)于對(duì)照組均偏后，可能是由于腭裂手術(shù)抑制上頜生長(zhǎng)而造成上頜后縮所致。

構(gòu)建腭咽三角圖更能形象地比較各標(biāo)志點(diǎn)的相互位置關(guān)系：T2組相對(duì)于T1組PPW點(diǎn)位置偏上、偏后，U點(diǎn)位置明顯偏前。形象地說明了T2組軟腭短小，軟腭與咽后壁相接觸的位置相對(duì)較高、較遠(yuǎn)，T2組軟腭較T1組需要消耗更多的能量抬高到與PPW點(diǎn)接觸才有可能獲得腭咽閉合[9]。T2組軟腭短小的原因部分是軟腭先天性發(fā)育不足，更多可能是因?yàn)長(zhǎng)angenbeck法修復(fù)術(shù)未如Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)可以進(jìn)行徹底地軟腭肌肉功能重建，將前徙的腭帆提肌止點(diǎn)充分后退而獲得足夠的軟腭長(zhǎng)度所致[2]。

綜上所述，Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)在初期腭裂修復(fù)時(shí)有效增加了軟腭功能性長(zhǎng)度，在一定程度上恢復(fù)了腭咽部結(jié)構(gòu)的相互協(xié)調(diào)性，從而為術(shù)后獲得良好的語音效果創(chuàng)造了基礎(chǔ)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 魯勇， 石冰， 宋慶高， 等. 腭裂術(shù)后腭咽閉合不全患者成年期腭咽結(jié)構(gòu)特征的分析[J]. 實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志， 2005， 21（4）：495-498.

Lu Yong， Shi Bing， Song Qinggao， et al. Velopharyngeal morphology in adults with velopharyngeal incompetence after operation of cleft palate[J]. J Pract Stomatol， 2005， 21（4）：495-498.

[2] 魯勇， 石冰， 鄭謙. Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)后松弛切口情況的研究[J]. 華西口腔醫(yī)學(xué)雜志， 2009， 27（4）：425-429.

Lu Yong， Shi Bing， Zheng Qian. A study on lateral incision after palatoplasty with the levator veli palatini retropositio-ning according to Sommerlad[J]. West China J Stomatol， 2009， 27（4）：425-429.

[3] Williams WN， Seagle MB， Pegoraro-Krook MI， et al. Pros-pective clinical trial comparing outcome measures between Furlow and von Langenbeck Palatoplasties for UCLP[J]. Ann Plast Surg， 2011， 66（2）：154-163.

[4] Golding-Kushner KJ， Argamaso RV， Cotton RT， et al. Stan-dardization for the reporting of nasopharyngoscopy and multiview videofluoroscopy： a report from an International Working Group[J]. Cleft Palate J， 1990， 27（4）：337-347.

[5] Satoh K， Wada T， Tachimura T， et al. The effect of growth of nasopharyngeal structures in velopharyngeal closure in patients with repaired cleft palate and controls without clefts： a cephalometric study[J]. Br J Oral Maxillofac Surg， 2002， 40（2）：105-109.

[6] Satoh K， Wada T， Tachimura T， et al. Velar ascent and mor-phological factors affecting velopharyngeal function in pa-tients with cleft palate and noncleft controls： a cephalome-tric study[J]. Int J Oral Maxillofac Surg， 2005， 34（2）：122-

126.

[7] Hoopes JE， Dellon AL， Fabrikant JI， et al. Cineradiogra-phic definition of the functional anatomy and apathophy-siology of the velopharynx[J]. Cleft Palate J， 1970， 7：443-

454.

[8] Weatherley-White RC， Sakura CY Jr， Brenner LD， et al. Submucous cleft palate. Its incidence， natural history， and indications for treatment[J]. Plast Reconstr Surg， 1972， 49

（3）：297-304.

[9] Nakamura N， Ogata Y， Kunimitsu K， et al. Velopharyngeal morphology of patients with persistent velopharyngeal in-competence following repushback surgery for cleft palate

[J]. Cleft Palate Craniofac J， 2003， 40（6）：612-617.

[10] Caldarelli DD. Incidence and type of otopathology asso-ciated with congenital palatopharyngeal incompetence[J]. Laryngoscope， 1978， 88（12）：1970-1982.

（本文編輯 吳愛華）