★ 韓琳 殷豪良 張慧 賀支支

（1.江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 南昌 330006；2.江西南昌桑海開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院 南昌330115）

隨著生活水平的提高及生活方式的改變，以胰島素抵抗為主的肥胖型2型糖尿病患者顯著增多，而人類(lèi)肥胖與胰島素抵抗（IR）、糖代謝異常密切相關(guān)。IR是觸發(fā)高血糖的主要因素，在臨床診斷2型糖尿病前15-20年已存在且貫穿疾病始終[1]。它不僅是2型糖尿病及其心血管并發(fā)癥根源，也能引起脂質(zhì)、蛋白質(zhì)代謝紊亂，從而導(dǎo)致糖尿病、肥胖、高血脂、高血壓等代謝綜合征[2]。肥胖癥患者腹腔內(nèi)脂肪量增加，對(duì)胰島素敏感性下降，胰島素抑制脂肪分解作用減弱，大量游離脂肪酸從脂肪組織中逸出進(jìn)入血液循環(huán)：游離脂肪酸增高還可使肝糖產(chǎn)生及輸出增多，導(dǎo)致空腹血糖（FPG）升高及高胰島素血癥產(chǎn)生IR[3]。

本研究旨在探討具有健脾化濕、行氣活血的功效的健脾燥濕湯（由黨參，蒼術(shù)，白術(shù)，茯苓，炙甘草，桑葉，荔枝核，陳皮，桑寄生，桑葚子，黃連，川芎組成）對(duì)肥胖型2型糖尿病胰島素抵抗、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

篩選2011年1月-2012年6月期間到我院門(mén)診或住院的新診斷肥胖型2型糖尿病患者60例，采用隨機(jī)雙盲前瞻性臨床研究分為治療組與對(duì)照組各30例。治療組30例中男17例，女13例：肥胖病程（10.02±3.51）年：年齡29～47（33.9±12.6）歲。對(duì)照組30例中男18例，女12例：肥胖病程（9.71±3.39）年：年齡29～48（34.1±13.0）歲。2組性別、年齡、肥胖病程等比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

所有研究對(duì)象均符合下列標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1999年WHO糖尿病診斷分型標(biāo)準(zhǔn)：（2）符合2003年衛(wèi)生部“中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南（試用）”成年人肥胖診斷新標(biāo)準(zhǔn)，體質(zhì)指數(shù)（BMI）＞28 kg／m2，腰臀比＞0.9：（3）排除空腹血糖（FPG）≥11.1mmol／L的糖尿病患者：（4）排除糖尿病急慢性并發(fā)癥、心肝腎功能不全、嚴(yán)重胃腸道疾患等主要臟器疾患，無(wú)急性心肌梗死、風(fēng)濕、結(jié)核、感染、腫瘤等急慢性炎癥：（5）所有患者近1年未服用過(guò)糖皮質(zhì)激素、利尿劑及B受體阻滯劑等影響糖代謝的藥物，且均經(jīng)B超及實(shí)驗(yàn)室檢查排除繼發(fā)性肥胖：（6）均簽署知情同意書(shū)。

1.3 失訪情況

由于患者工作環(huán)境變動(dòng)和其他原因，治療組失訪1例，由于二甲雙胍的不良胃腸道反應(yīng)導(dǎo)致兩組各有1例退出試驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)予以剔除。

2 方法

2.1 治療方法

所有病例在禁食12h后，于次晨8時(shí)采集空腹血后測(cè)定FPG（用葡萄糖氧化酶法測(cè)定）、空腹胰島素（FINS，采用放射免疫方法于服用葡萄糖后0、1、2、3h分別測(cè)定）、血清膽固醇（TC）與甘油三酯（TG）（用酶化學(xué)法測(cè)定）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、hs-CRP（用免疫散射比濁法測(cè)定）、糖化血紅蛋白（HbAlc，用單克隆抗體法測(cè)定）。采用HOMA模型公式計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）及胰島β細(xì)胞功能，即：HOMA.IR=（FINS × FPG）／22.5，HOMA-13=20 X FINS／（FBG-3.5）。治療組予自擬健脾燥濕湯加鹽酸二甲雙胍治療，對(duì)照組予馬來(lái)酸羅格列酮（商品名：文迪雅）及鹽酸二甲雙胍（商品名：格華止）治療，療程均為6個(gè)月。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較同組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)處理采用SPSS11.0軟件。

3 結(jié)果

3.1 相關(guān)代謝指標(biāo)的比較

2組治療前后TG、LDL-C、FBG、hs-CRP及HbAlc比較均有明顯降低（P＜0.05），且治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組的收縮壓及TC水平在治療前后及2組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），（見(jiàn)表1）

3.2 胰島β細(xì)胞功能及IR等指標(biāo)的比較

治療組在治療后FINS及HOMA．IR均有顯著降低（P＜0.05）：對(duì)照組治療后FINS及HOMA-IR也有顯著降低（均（P＜0.05））：但2組比較治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（詳見(jiàn)表2）

表1 2組治療前后相關(guān)代謝指標(biāo)的比較（±s）

表1 2組治療前后相關(guān)代謝指標(biāo)的比較（±s）

注：與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05；與同組治療前比較，▲P＜0.05.表2同

組別n BMI(Kg/m2)腰圍(cm)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)TC(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)FPC(mmol/L)hs-CRP(mg/L)HbAlc(%)治療組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后30 28 32.6±1.4 24.5±0.9▲*87.2±0.3 74.1±0.6▲148±7 140±3 100±5 76±1▲6.5±0.79 4.6±0.29 2.68±0.32 1.80±0.27▲4.14±0.52 3.18±0.50▲12.8±3.5 6.2±1.6▲7.10±2.23 3.51±1.14▲8.10±2.1 5.1±1.0▲30 29 31.5±1.1 27.1±1.8▲88.6±0.5 79.9±0.7▲144±6 139±5 98±4 84±2▲6.38±0.64 4.6±0.20 2.8±0.31 1.91±0.35▲4.21±0.6 3.24±0.5▲12.5±3.2 7.8±1.9▲7.08±2.14 5.32±1.55▲8.2±2.2 6.5±1.3▲

表2 2組治療前后胰島β細(xì)胞功能及IR等指標(biāo)的比較

本組資料結(jié)果表明2組在治療前后TG、LDL-C、FPG、HbAlc、HOMA．IR比較均有明顯降低，且治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。該研究結(jié)果進(jìn)一步證明了自擬健脾燥濕湯和胰島素增敏劑聯(lián)用可以從不同的作用途徑改善IR，增強(qiáng)胰島素的敏感性，從而明顯地降低血糖，減輕體重，改善脂代謝。2組的收縮壓及TC水平在治療前后及2組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而舒張壓與其他脂代謝指標(biāo)均有顯著變化，可能與樣本量小，隨訪時(shí)間短有關(guān)．尚需擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以及大樣本、多中心的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而得出更可靠的結(jié)論。

4 討論

肥胖型2型糖尿病，其發(fā)病往往與飲食不調(diào)、脾胃氣損有關(guān)。元代朱丹溪在《丹溪治法心要》中提出“肥白人多痰濕”的觀點(diǎn)。清代《石室秘錄》曰：“肥人多痰，乃氣虛也，虛則氣不運(yùn)行，故痰生之?！标愋拊唬骸按蟮炙胤A之盛，從無(wú)所苦，唯是痰濕頗多?！狈逝种诉^(guò)食肥甘厚味，過(guò)食肥甘則中滿(mǎn)，致脾胃氣傷，運(yùn)化失司，五谷不得化生精微而反生痰濕，痰濕蘊(yùn)遏化熱，內(nèi)熱熾盛，耗傷津液，故治療當(dāng)益氣健脾暢中消積，使痰濕去，脾胃健運(yùn)，蘊(yùn)熱自消。針對(duì)病機(jī)，予自擬健脾燥濕湯（由蒼術(shù)，黨參，白術(shù)，茯苓，炙甘草，桑葉，荔枝核，陳皮，桑寄生，桑葚子，黃連，川芎組成）加胰島素增敏劑以改善IR。方中異功散益氣健脾兼行氣化滯：重用蒼術(shù)以健脾燥濕、暢中消積，《珍珠囊》曰：“諸濕腫非此不能除，能健胃安脾?！鄙Ｈ~，入肝經(jīng)，消渴之病損害肝腎，陰液內(nèi)傷，桑葉可清熱化痰，平抑肝陽(yáng)：荔枝核暢中焦，散郁結(jié)：桑寄生補(bǔ)肝腎，通經(jīng)絡(luò)，活血：桑葚子補(bǔ)血滋陰，生津潤(rùn)燥：黃連清熱燥濕：川芎活血行氣。全方共奏健脾化濕，行氣活血之功效。

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，炎癥因子與2型糖尿病及其代謝綜合征的成分，如高血壓、血脂紊亂、肥胖等密切相關(guān)，認(rèn)為糖尿病也是一種自然免疫和低度炎癥性疾病。炎癥反應(yīng)導(dǎo)致IR及2型糖尿病發(fā)生的可能機(jī)制[4-5]有：（1）急性期炎癥介質(zhì)可導(dǎo)致脂肪細(xì)胞釋放引起IR的其他產(chǎn)物水平升高：（2）致炎細(xì)胞因子可直接影響胰島素信號(hào)傳導(dǎo)鏈：（3）致炎因子介導(dǎo)脂肪分解，直接促進(jìn)肝臟合成脂肪酸：（4）致炎細(xì)胞因子可介導(dǎo)內(nèi)皮功能受損：（5）釋放的抗炎細(xì)胞因子IL-10減少，可能損害內(nèi)皮功能和胰島素信號(hào)傳導(dǎo)鏈。因而，血清hs-CRP可作為肥胖2型糖尿病患者的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子，對(duì)于此類(lèi)患者的治療，除積極控制血糖外，還應(yīng)采用具有抗炎作用的綜合性治療。中藥通過(guò)健脾化濕，行氣活血減輕炎癥反應(yīng)。肥胖型2型糖尿病在使用了中藥后其血漿c反應(yīng)蛋白、游離脂肪酸水平降低。本試驗(yàn)結(jié)果顯示：治療組較對(duì)照組的hs-CRP下降更明顯，說(shuō)明健脾燥濕湯聯(lián)合二甲雙胍具有更強(qiáng)的抗炎作用。

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