郭合伏

腦脊液置換術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血36例療效觀察

郭合伏

目的觀察腦脊液置換術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage， SAH)的臨床療效。方法將54例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者根據(jù)是否行腦脊液置換及置換量的多少分為少量置換組(A組,n=18)、大量置換組(B組,n=18)及一般治療組(C組,n=18),置換組除了給予一般治療組同樣的治療方法外,另以不同量生理鹽水緩慢置換腦脊液,A組20～25 ml/次,B組40～50 ml/次。結(jié)果置換組平均頭痛緩解時間顯著縮短 (P<0.01),大量置換組較少量置換組平均頭痛緩解時間縮短更顯著(P<0.05);大、少量置換組腦血管痙攣及腦積水發(fā)生率均顯著低于一般治療組 (P<0.05)。結(jié)論腦脊液置換可明顯減輕蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的自覺癥狀，縮短病程，減少并發(fā)癥發(fā)生。大量置換腦脊液療效更明顯。

腦脊液;置換;蛛網(wǎng)膜下腔出血;療效觀察

蛛網(wǎng)膜下腔出血是基層醫(yī)院內(nèi)科常見病。該病起病急，病情重。臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征。治療上常規(guī)采用止血、脫水、降低顱內(nèi)壓、防止腦血管痙攣的方法。我院自2004年2月至2008年2月對36例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上嘗試采用腦脊液置換術(shù)，以探討腦脊液置換術(shù)對蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共54例患者，其中男32例，女22例，年齡43～67歲，發(fā)病到入院時間為2～48 h不等，平均10.5 h。均有頭痛、腦膜刺激征陽性,無神經(jīng)定位體征,頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔或腦池積血,符合中華醫(yī)學(xué)會第二次腦血管病會議確定的關(guān)于SAH的診斷標準[1]。

將54例患者隨機分為三組，分別是少量置換組(A組)18例、大量置換組(B組)18例及一般治療組(C組)18例,其中,A組男12例,女6例;B組男10例,女8例;C組男10例,女8例。

1.2治療方法 全部病例入院后即絕對靜臥4～6周、脫水降顱壓、控制血壓、止血解除腦血管痙攣及對癥支持治療。A組、B組在此基礎(chǔ)上行腦脊液置換治療。具體置換方法:嚴格無菌條件下行腰穿術(shù);穿刺成功后測腦脊液壓力，緩慢釋放腦脊液;每次放腦脊液5 ml,再注入等量的無菌生理鹽水。如此重復(fù),A組置換總量20～25 ml/次,B組置換總量40～50 ml/次。最后1次用生理鹽水加地塞米松5 mg共5 ml鞘內(nèi)注射。視病情變化,腦脊液置換每天或隔天1次,一般置換3～7次。全部患者分別于入院后第3、7、14、28天復(fù)查顱腦CT，觀察積血吸收及腦積水情況，記錄頭痛及腦膜刺激征持續(xù)時間。

1.3療效評價 本組患者就顱壓降至200 mmH2O以下時間，頭痛明顯緩解時間，腦膜刺激征持續(xù)時間，急性期再出血，腦血管痙攣或腦梗死發(fā)生率及腦積水發(fā)生情況作對照。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗和χ2檢驗進行統(tǒng)計學(xué)處理,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床癥狀的改變 少量置換組較治療組在緩解頭痛及改善腦膜刺激征方面療效顯著，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),大量置換組較治療組療效更明顯(P<0.01)，結(jié)果見表1。

2.2各種并發(fā)癥的比較 大量置換組和小量置換組與對照組比較急性期再出血差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，腦血管痙攣或腦梗死差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，交通性腦積水，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)果見表2。

表1 各組患者的臨床癥狀恢復(fù)情況

表2 各組患者的并發(fā)癥比較

2.3其他并發(fā)癥 置換組住院過程中未見與腰穿直接相關(guān)的并發(fā)癥，無顱內(nèi)感染，未見因腰穿放腦脊液而引起的腦疝形成，說明此療法較安全。

3 討論

以往認為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是一兇險的急性腦血管病，病死率極高。近年來，隨著醫(yī)療水平的提高，尤其早期動脈造影(DSA)、動脈瘤切除術(shù)以及血管內(nèi)介入治療的進展，其治愈率大大提高，再出血并發(fā)癥明顯減少。但由于基層醫(yī)院條件所限，目前DSA檢查、動脈瘤切除術(shù)及血管內(nèi)介入治療尚不能開展，SAH仍以內(nèi)科保守治療為主。因此SAH后的嚴重并發(fā)癥如腦血管痙攣、再出血及腦積水仍是造成死亡率無法下降的主要原因。建立一種簡便易行、經(jīng)濟安全、效果可靠的治療方法十分必要。

有大量研究表明，蛛網(wǎng)膜下腔積血對血管壁的刺激以及氧和血紅蛋白和血小板裂解釋放的血管活性物質(zhì)是引起腦血管痙攣的主要原因[2]。出血后血細胞碎片等對第四腦室諸孔的堵塞，腦底部、腦溝、腦池等處的血凝塊及血液集聚、纖維蛋白、血紅蛋白及活性物質(zhì)對蛛網(wǎng)膜顆粒的堵塞，影響腦脊液的吸收和循環(huán)。蛛網(wǎng)膜下腔積血刺激腦膜引起腦膜的輕度炎癥反應(yīng)及腦水腫，以后可以發(fā)生粘連形成腦積水[3]。故盡早清除SAH是治療和愈后的關(guān)鍵。據(jù)動物實驗表明，只有在48 h內(nèi)徹底清除積血才能防止腦血管痙攣的發(fā)生[4]。

本組資料也顯示，腦脊液置換可以明顯地減輕患者的臨床癥狀，如頭痛，高顱壓，腦膜刺激征等，可以明顯地減少腦血管痙攣和腦積水等并發(fā)癥，提高搶救成功率，縮短病程，減少患者醫(yī)療費用負擔(dān)。但并不增加再出血的發(fā)生率，未見誘發(fā)腦疝。我們認為對原發(fā)性SAH應(yīng)及早行腰穿腦脊液置換療法治療，可反復(fù)多次置換，其方法簡單有效，只需床邊操作，患者易于接受，能快速緩解頭痛等癥狀，降低并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，不失為一種簡單、安全、可靠、有效的方法，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1] 王新德.各類腦血管疾病的診斷要點.中華神經(jīng)精神雜志，1988,21(1):60.

[2] 郭瑞友，毛永芹，于義英.蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的發(fā)病機制.國外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊，2004，12(3)：219-221.

[3] 薛彥忠，郝培來，張傳汶.蛛網(wǎng)膜下腔出血的早期病因?qū)W診斷及治療.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2004，37(5)：312-314.

[4] 毛俊雄，李青巖，張祥建.實用神經(jīng)內(nèi)科診斷學(xué).石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社，1991：401.

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