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        經陰道彩色多普勒超聲在剖宮產子宮疤痕部妊娠診治中的應用價值

        2013-10-26 04:43:51寧榮萍董莉
        中國實用醫(yī)藥 2013年11期
        關鍵詞:孕囊疤痕肌層

        寧榮萍 董莉

        經陰道彩色多普勒超聲在剖宮產子宮疤痕部妊娠診治中的應用價值

        寧榮萍 董莉

        目的探討陰道超聲(TVS)在剖宮產子宮疤痕處妊娠診治中的應用價值。方法對20例陰道彩超診斷的剖宮產子宮疤痕處妊娠患者進行回顧性的分析。結果本組病例20例,診斷符合例17例,符合率為85%,誤診3例,誤診率為15%。結論經陰道彩色多普勒超聲不僅用于早期診斷,而且對臨床選擇治療方案與隨訪評估中起重要的價值。

        陰道超聲;剖宮產子宮疤痕妊娠

        剖宮產子宮疤痕部妊娠(CSP)是一種罕見的異位妊娠,是剖宮產的遠期并發(fā)癥之一。常被誤診為難免流產或不全流產,如果誤診而行刮宮術,可導致大出血[1]。因此,早期作出診斷尤其重要。認識本病的聲像圖特征,結合病史及臨床癥狀是診斷本病的關鍵[2]。現對本院近幾年來診斷為子宮疤痕處妊娠病例進行回顧性分析,探討陰道彩色多普勒超聲對該病診治中的應用價值。

        1 資料與方法

        1.1一般資料 本院自2008年1月至2012年10月,術后病理證實為剖宮產子宮疤痕處妊娠20例。年齡23~43歲,剖宮產次數1次15例,2次5例,剖宮產至發(fā)病時間1~8年。有7例有剖宮產術后人工流產史。18例均有不規(guī)則陰道流血就診,停經時間36~56 d,尿β-HCG陽性。超聲檢查后經手術及病理證實,確診為剖宮產子宮疤痕處妊娠。保守治療20例,2例保守治療失敗,采取手術治療。

        1.2臨床癥狀 20例患者中18例有停經史,14例患者有不規(guī)則陰道流血病史,3例有下腹部疼痛史,2例沒有任何臨床癥狀。

        1.3方法 采用ALOKA-a10彩色超聲診斷系統(tǒng)進行檢查,陰道探頭6 MHz,經陰道超聲觀察子宮下段是否有妊娠囊或混合性包塊,觀察妊娠囊或包塊與子宮疤痕的關系,觀察妊娠囊或包塊的大小、形態(tài)、血流供應情況,仔細觀察妊娠囊或包塊上下緣與疤痕處血流情況。其中18例保守治療患者分別于治療前后比較妊娠囊或包塊的大小、血流情況等變化,為臨床提供療效作為重要參考。

        2 結果

        20例均行陰道彩色超聲檢查提示為剖宮產子宮疤痕處妊娠。非均質性包塊10例(如圖1),超聲表現為子宮下段疤痕處見不均質回聲,周邊及內部見豐富血流信號,阻力指數低,疤痕處與肌層分界不清,疤痕處正常肌層顯示不清,宮頸形態(tài)正常。孕囊型10例(如圖2),表現為在宮腔下段疤痕處見孕囊,卵黃囊可見,其中2例孕囊較大者,大部分孕囊位于宮腔,孕囊下緣達疤痕處,CDFI孕囊周邊血供主要來源于子宮前壁下段,此處血流信號豐富,疤痕處正常肌層不連續(xù)或肌層變??;另一誤診病例,孕囊部分位于宮頸,其上緣位于疤痕處,血供主要來源于子宮前壁下段。

        20例患者中,10例經甲氨蝶呤全身用藥聯(lián)合雙側子宮動脈栓塞治療,另外10例采取MTX和米非司酮保守治療,大部分治療后通過陰道彩色多普勒超聲隨訪包塊及孕囊均逐漸縮小,孕囊停止發(fā)育,血流大部分明顯減少,18例保守治療成功,只有2例療效較差,采取手術治療。

        圖1疤痕妊娠,不均質性包塊

        圖2疤痕妊娠,孕囊型

        3 討論

        近年來我國剖宮產率逐年上升,子宮下段疤痕處妊娠發(fā)生率呈上升趨勢,北京協(xié)和醫(yī)院資料顯示剖宮產子宮疤痕處妊娠發(fā)生率1 ∶1221,占異位妊娠的1.05%[3]。由于剖宮產疤痕引起子宮內膜間質蛻膜缺乏或有缺陷,受精卵在此處著床后常發(fā)生底蛻膜缺損,滋養(yǎng)細胞可直接侵入子宮肌層,并不斷生長,絨毛與子宮肌層粘連、植入,甚至穿透子宮壁,從而造成人工流產或藥物流產時發(fā)生難以控制的大出血,危及孕婦的生命,或引起子宮破裂,導致子宮切除,使患者失去生育能力,增加患者的并發(fā)癥,因此,超聲早期作出正確診斷,十分必要。

        經陰道超聲可清楚顯示宮腔、宮頸內口及局部肌層的形態(tài)關系,尤其是子宮縱切面聲像圖,可直接顯示孕囊與剖宮產切口的關系[4],CDFI顯示周邊血流信號的來源。陰道超聲一旦發(fā)現孕囊位置低,位于宮腔下段者,用彩色多普勒觀察孕囊著床部位,如孕囊增大充滿宮腔則難以顯示孕囊著床部位,應注意孕囊上下緣與疤痕的關系,同時仔細觀察孕囊周圍血流信號是否來源于子宮前壁下段疤痕處,本組資料誤診1例亦證實這一點,子宮前壁下段肌層回聲、厚度以及漿膜層是否連續(xù),一旦診斷CSP,可避免盲目刮宮造成術中或術后大出血。本組資料20例患者中,診斷符合例17例,符合率為85%, 18例保守治療效果好,通過陰道超聲追蹤觀察包塊或孕囊逐漸縮小,彩色多普勒顯示包塊或孕囊周邊及內部血流逐漸減少,血β-HCG逐漸下降;2例保守治療療效差,陰道彩色多普勒超聲發(fā)現包塊或孕囊逐漸增大,周邊及內部血流信號增加,再結合血β-HCG升高,最后采取手術治療。

        同時需要與難免流產、宮頸妊娠及子宮下段動靜瘺、子宮切口血腫鑒別:難免流產超聲表現為孕囊下移至宮腔下段,胎囊變形,孕囊周圍無滋養(yǎng)層血流信號,疤痕處肌層回聲均勻;宮頸妊娠的超聲表現為宮頸膨大如球狀,外形失常,孕囊著床在宮頸管內,宮體及狹部形態(tài)正常;子宮下段動靜脈瘺超聲表現為子宮下段肌層回聲不均,見蜂窩狀無回聲,血流信號豐富,血或尿β-HCG陰性可幫助鑒別;子宮切口血腫超聲表現為包塊位于子宮前壁下段疤痕處,周圍血流信號稀少,尿β-HCG陰性可鑒別。本組資料顯示,誤診 3例,誤診率為15%,其中2例是外院誤診為難免流產行清宮術,導致術中大出血轉入本院診斷為CSP,保守治療無效,采用手術治療:另外1例因不均質包塊偏大,部分位于宮頸管內,沒有仔細觀察包塊的血流來源,誤診為宮頸妊娠。

        因此,陰道彩色多普勒超聲檢查CSP是近些年發(fā)展起來的一種非常有效、實用的檢查方法[5]。不但對剖宮產子宮疤痕處妊娠能早期診斷及鑒別診斷,還能及時指導臨床選擇治療方案,評價療效??杀苊庹`診,避免因盲目刮宮帶來的嚴重并發(fā)癥。

        [1] 高業(yè)武,王萍.子宮下段疤痕處妊娠誤診致大出血2例報道. 現代婦產科進展,2008,17(9):718.

        [2] 吳鐘瑜.實用婦產科超聲診斷學.天津:天津科技翻譯出版社,2001:125.

        [3] Jiao LZ Zhao J, Wan XR, et al. Diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy. Chin Med Sci J,2008,23:10-15.

        [4] 許劍萍,張琴芳,楊梅麗.經陰道超聲對子宮峽部妊娠的診斷價值.中華影像學雜志,2004,2(2):144-146.

        [5] 劉素云,李高文.經導管子宮動脈注藥治療子宮疤痕異位妊娠的臨床分析.中華婦幼臨床醫(yī)學雜志(電子版),2006,2(2):89-90.

        650011 云南省第三人民醫(yī)院超聲科

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