潘宗秋 王雪梅

綜合治療單純胸腰段骨折42例療效觀察

潘宗秋 王雪梅

目的探討手法復(fù)位后，布帶懸吊功能鍛煉配合中藥口服治療胸腰段骨折的療效。方法對(duì)42例胸腰段壓縮性骨折患者采用手法復(fù)位，布帶懸吊，進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，同時(shí)按骨折三期分治原則配合口服中藥治療，6～8周后帶腰背支具下床挺腰活動(dòng)，在X線片上測(cè)量治療前后傷椎前緣高度，脊柱后凸Cobb角進(jìn)行比較分析。結(jié)果隨訪1～2年，42例癥狀及陽(yáng)性體癥基本消失，脊柱穩(wěn)定性及活動(dòng)功能恢復(fù)，優(yōu)良率達(dá)90.48%。壓縮椎體前緣高度有明顯提高(P<0.05)，脊柱后凸Cobb角有明顯改善(P<0.05)。結(jié)論綜合治療不但可恢復(fù)傷椎椎體高度，并能維持脊柱穩(wěn)定性，并可有效防止矯正丟失。

手法復(fù)位；懸吊功能鍛煉；中藥；單純胸腰段壓縮性骨折

胸腰段一般指T11-L2段脊椎，因其獨(dú)特的生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，約50 %以上的脊柱骨折是位于該水平[1]。對(duì)于穩(wěn)定的無(wú)神經(jīng)功能癥狀的胸腰段骨折行保守治療為大多數(shù)患者所接受。2007年1月至2011年1月我院采用保守療法治療胸腰段骨折42例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組 42例，男26例，女16例，年齡19～67歲，平均40.5歲。其中：墜落傷14例，車禍傷13例，壓砸傷15例。其中T11椎體骨折4例，T12骨折13例，T12L1骨折4例，L1骨折15例，L2骨折6例。均為單純壓縮性骨折伴后凸成角畸形。CT、MRI檢查確認(rèn)傷椎后壁完整。椎體前緣平均壓縮36.9%，Cobb角平均為19.4°。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]①明確的損傷史。②損傷局部疼痛，略腫脹或伴有皮下瘀斑，脊柱活動(dòng)受限。③檢查：棘突、棘旁壓痛，棘突高起，棘間隙變寬，局部脊柱生理曲度改變，并局部肌肉痙攣。④X線示椎體壓縮性骨折。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。②急性損傷在1周以內(nèi), X光平片顯示，椎體壓縮不超過(guò)椎體高度的1/2，CT或MRI檢查證實(shí)中后柱完好，無(wú)椎板、橫突、棘突、椎弓根等附件損傷。③骨折部位為T11～L2。④無(wú)脊髓神經(jīng)損傷的癥狀與體征。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①局部軟組織損傷重，出血量大者。②粉碎性骨折。③高齡患有高血壓、冠心病、腦出血、腦梗死等影響骨折治療的嚴(yán)重疾病。④有骨結(jié)核、骨腫瘤等病理性骨折疾病者。⑤有繼發(fā)脊髓損傷可能的骨折。

2 治療方法

2.1手法復(fù)位 患者俯臥牽引床上，對(duì)抗?fàn)恳齼蓚?cè)腋下及骨盆，重量為50%體重，時(shí)間20 min，使脊柱過(guò)伸，肩胸離開(kāi)床面，腰背肌肉松馳。術(shù)者于患者側(cè)方站立，用兩手重疊按壓在脊柱骨折后凸部位，用力向下按壓前推，使脊柱最大附度的后伸。保持位置5 min，使?fàn)恳Φ玫匠浞职l(fā)揮，使后凸得以平復(fù)。

2.2持續(xù)懸吊及功能鍛煉 患者復(fù)位后仰臥骨科標(biāo)準(zhǔn)治療床上，將懸吊帶穿過(guò)患者腰背部，對(duì)準(zhǔn)受傷椎體，將患者腰背部提起，使脊椎成過(guò)伸位，以肩部離開(kāi)床面為度。每天檢查保持該狀態(tài)，于7 d、14 d、30 d復(fù)查X光片。只要全身情況允許，傷后2～3 d即可開(kāi)始在保持懸吊狀態(tài)下練功，循序漸進(jìn)，先五點(diǎn)支撐，后三點(diǎn)支撐式練功。6～8周后佩戴支具下床活動(dòng)，支具的佩戴時(shí)間為60 d。

2.3中醫(yī)三期辨證治療 傷后早期瘀血疼痛為主，辨證屬氣滯血瘀，治宜活血化瘀、行氣導(dǎo)滯、通絡(luò)止痛,復(fù)元活血湯、承氣湯加減；中期腫痛雖消，程度已有減輕,但活動(dòng)仍受限，證屬瘀血未盡，筋骨未復(fù)，治宜活血和營(yíng)，續(xù)筋接骨，選用桃紅四物湯，接骨丹加減；后期腰酸腿軟，局部隱痛，證屬肝腎不足，氣血兩虛，治以舒筋活絡(luò),補(bǔ)益肝腎，選用六味地黃丸、八珍湯隨證加減。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果

3.1療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]。優(yōu)：腰背部無(wú)疼痛，脊柱無(wú)明顯畸形，正常生理彎曲，X線片見(jiàn)骨折基本復(fù)位愈合，椎體相當(dāng)于正常高度4/5以上，Cobb角<5°，活動(dòng)功能正常；良：有輕度腰痛，勞動(dòng)時(shí)為主，X線片見(jiàn)骨折復(fù)位至椎體高度2/3以上，輕度的脊柱后凸畸形，5°15°。

3.2治療結(jié)果 所有42例患者出院后1～2年隨訪，優(yōu)17例，良21例，差4例,優(yōu)良率達(dá)90.48%。42例(46個(gè)椎體)治療前后椎體前緣高度及后凸Cobb角X線檢查結(jié)果，見(jiàn)表1。

表1 椎體前緣高度與后凸Cobb角

注： P1、P2分別為術(shù)前與隨訪結(jié)果的對(duì)比

4 討論

4.1三柱學(xué)說(shuō)讓越來(lái)越多的人認(rèn)識(shí)到矯正椎體畸形對(duì)恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性及患者未來(lái)的康復(fù)具有重要意義[3]。單純胸腰段壓縮性骨折雖僅涉及前柱，如不能重建脊柱的三柱系統(tǒng)，也會(huì)在后期增加胸腰段脊柱的后凸角度。因此，主要治療目的是最大限度地恢復(fù)椎體的高度，及脊柱正常的解剖關(guān)系和力線，避免遲發(fā)性后凸畸型與神經(jīng)損傷，及慢性腰痛的出現(xiàn)。本組患者借鑒傳統(tǒng)的過(guò)伸牽拉復(fù)位法，先對(duì)抗?fàn)恳苑潘蓚抵車募∪?，并使脊柱呈過(guò)伸位，然后在傷椎上施以手法，恢復(fù)傷椎高度。持續(xù)懸吊借助身體的重力能使脊柱產(chǎn)生很強(qiáng)的前凸作用，借助椎間盤(pán)纖維環(huán)的張力，繼續(xù)使壓縮的椎體緩慢恢復(fù)高度，由于吊帶的束縛作用對(duì)脊柱也起到了間接的夾板作用，加上循序漸進(jìn)的腰背肌鍛煉，這種持續(xù)的作用使矯正的骨折椎體更趨于解剖復(fù)位，防止矯正丟失。早期的功能鍛煉可以增強(qiáng)局部的血運(yùn)加快血腫吸收，有利于骨折的修復(fù)，減輕局部水腫，減少組織粘連，預(yù)防肌萎縮和腰背痛后遺癥，對(duì)脊柱后期的穩(wěn)定起到了至關(guān)重要的作用。

4.2祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)脊柱壓縮性骨折的治療早有記載: 元代危亦林《世醫(yī)得效方》中提出用“懸吊復(fù)位法”治療脊柱骨折；《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中也有“但宜仰睡，不可俯臥側(cè)眠。腰以下枕墊之，勿令左右移動(dòng)”的記載。早期的手法復(fù)位、懸吊固定及功能鍛煉遵循了中醫(yī)骨傷動(dòng)靜結(jié)合、筋骨肉并重的原則，是胸腰椎骨折恢復(fù)正常生理結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)；早期活血祛瘀，中期理?yè)p接骨，后期固本培元，三期辨證治療完整體現(xiàn)了內(nèi)外兼顧的治療原則，保證了胸腰椎正常生理功能的恢復(fù)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為：腎主骨生髓，補(bǔ)腎益精，活血通絡(luò)可以加快骨折愈合，強(qiáng)壯筋骨，腎精充足骨有所養(yǎng)。

4.3矯正丟失在臨床上比較多見(jiàn)，原因是脊柱骨折雖然復(fù)位，但復(fù)位后椎體內(nèi)呈蛋殼樣改變，并不能承受正常縱向壓縮負(fù)荷；先期機(jī)械性的復(fù)位后，傷椎內(nèi)部的骨缺損需要一個(gè)逐漸填充愈合過(guò)程，它依賴新骨逐漸沉積，新生骨小梁形成并貫穿受傷的椎體，使骨折愈合，達(dá)到牢固愈合時(shí)間3～6個(gè)月。如固定時(shí)間過(guò)短，支持治療不足，長(zhǎng)期臥床造成骨質(zhì)疏松，骨折不能達(dá)到牢固愈合，過(guò)早負(fù)重，就造成復(fù)位椎體高度的丟失。矯正的丟失使脊柱后凸畸形加劇，導(dǎo)致代償性腰椎過(guò)度前凸、椎體向后滑移，不穩(wěn)定傾向增加，使小關(guān)節(jié)容易發(fā)生應(yīng)力損傷而引發(fā)下腰痛癥狀。本組患者動(dòng)靜結(jié)合的治法就是以胸腰段生理結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，先借助外力達(dá)到機(jī)械性的復(fù)位；同時(shí)按照骨折三期辨證治療原則運(yùn)用中藥內(nèi)服，調(diào)理內(nèi)臟功能活血通絡(luò)、益氣健脾、補(bǔ)腎壯骨，使人體腎精充足，促進(jìn)新骨沉積、骨痂形成，使骨骼更加堅(jiān)固。淫羊藿、杜仲、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、黃芪、當(dāng)歸、丹參、鹿角膠和菟絲子等經(jīng)臨床觀察和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)其具有抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成的雙重作用[4]。生理結(jié)構(gòu)的恢復(fù)是的基礎(chǔ)，內(nèi)臟功能的調(diào)整是療效和減少后遺癥的保障，中醫(yī)的辨證論治貫穿治療的始終。本組治療結(jié)果說(shuō)明治療單純胸腰段壓縮性骨折，中醫(yī)中藥內(nèi)外結(jié)合的治療方法能夠有效的恢復(fù)和鞏固傷椎的生理結(jié)構(gòu)，防止矯正丟失及腰痛后遺癥的發(fā)生。

[1] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:1066-1070.

[2] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn).南京：南京大學(xué)出版社，1994：176.

[3] 侯樹(shù)勛.胸腰椎骨折的治療.創(chuàng)傷外科雜志,2003,5(4):241.

[4] 陳建平,魏合偉,劉慶思.中藥骨康對(duì)去勢(shì)大鼠骨礦含量和骨密度的影響.中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志,1999，5(1)：48，69.

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