楊同宏

ICU呼吸機相關性肺炎患者病原菌的檢測分析

楊同宏

目的探討ICU呼吸機相關性肺炎(VAP)病原菌的構成及藥敏情況，指導臨床合理使用抗菌素。方法對我院162例ICU呼吸機相關性肺炎患者下呼吸道痰標本培養(yǎng)出的病原菌及藥敏試驗進行回顧性分析。結果162例VAP患者痰標本中培養(yǎng)出致病菌141株，革蘭氏陰性菌占78.05%，革蘭氏陽性菌占12.05%，真菌占9.9%；多種細菌有多重耐藥現(xiàn)象，混合感染者占66.67%。結論監(jiān)測本地區(qū)、本醫(yī)院VAP的病原菌分布及耐藥情況，對VAP的治療有重要的臨床意義。

重癥監(jiān)護病房;呼吸機相關性肺炎;病原菌;檢測分析

呼吸機相關性肺炎(VAP)是機械通氣患者常見的并發(fā)癥和重要的致死原因，也是ICU院內(nèi)感染的主要原因，有文獻報道，在ICU危重患者中，總VAP感染率達40-60%，死亡絕對危險增加5.8%[1]。本文通過回顧性調查分析了2010年2月至2012年12月我院綜合ICU病區(qū)VAP的病原菌構成及耐藥情況，報告如下。

1 材料與方法

1.1臨床資料 收集2010年2月至2012年12月我院ICU呼吸機相關性肺炎患者162例，插管方式為經(jīng)口氣管導管或氣管切開套管、機械通氣>48 h的患者。其中男性101例，女性61例，年齡21～86歲。原發(fā)病分別為：開胸手術后32例，腹部大型手術后16例，感染性休克18例，慢阻肺并呼吸衰竭40例，腦血管意外15例，心肺復蘇術后8例，重癥胰腺炎20例，惡性腫瘤晚期13例。VAP的診斷標準參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南[2]。

1.2標本采集及實驗方法 使用一次性無菌取痰器或纖維支氣管鏡從患者下呼吸道采集標本，及時送檢。用珠海黑馬細菌鑒定儀和藥敏試驗儀進行致病菌的培養(yǎng)、分離、鑒定及藥敏試驗。嚴格規(guī)范操作，按美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)頒布的細菌藥敏試驗標準判斷結果。質控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853,金黃色葡萄球菌ATCC25923和大腸埃希氏菌ATCC25922。

2 結果

2.1病原菌分布情況 從我院ICU呼吸機相關性肺炎院內(nèi)感染患者的162份痰標本中檢出病原菌141株，其中革蘭氏陰性菌110株(78.05%)、革蘭氏陽性菌17株(12.05%)、真菌14株(9.9%)，發(fā)生混合感染者108例，占66.67%。

2.2病原菌種類分布及構成比 革蘭氏陰性桿菌110株，其中鮑曼不動桿菌40株(28.4%)、銅綠假單胞菌35株(24.8%)、嗜麥芽窄食假單胞菌17株(12.1%)、大腸埃希氏菌15株(10.6)、肺炎克雷伯菌3株(2.2%)；革蘭氏陽性菌17株，其中金黃色葡萄球菌11株(7.8%)、表皮葡萄球菌4株(2.8%)、其他腸球菌2株(1.4%)；真菌14株，其中白色假絲酵母菌10株(7.1%)、曲霉菌屬2株(1.4%)、毛霉菌屬2株(1.4%)。檢出的金黃色葡萄球菌全部為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA),3株肺炎克雷伯菌均為產(chǎn)ESBLs菌。

2.3病原菌耐藥性 鮑曼不動桿菌對亞胺培南敏感性最高，銅綠假單胞菌對丁胺卡那敏感性最高，腸桿菌科細菌對亞胺培南敏感性較高；3株肺炎克雷伯菌對三代頭孢、喹諾酮類高度耐藥。結果見表1。

表1 主要革蘭氏陰性菌對抗菌藥物的耐藥率(例，%)

3 討論

現(xiàn)有大量資料表明，VAP致病菌以革蘭氏陰性桿菌為主，其次為革蘭氏陽性菌和真菌[3]，本文回顧性統(tǒng)計結果與其基本一致。本文革蘭氏陰性細菌占78.05%，構成比高的細菌是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食假單胞菌、大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌；革蘭氏陽性菌以金黃色葡萄球菌為主。我院VAP患者真菌感染比例為9.9%且主要為白色假絲酵母菌，推測可能是患者基礎情況差及臨床經(jīng)驗用藥、頻繁更換抗生素所致[4]。因此，建議臨床醫(yī)生重視真菌的耐藥性分析，將有助于真菌肺部感染的診斷和治療。本研究中鮑曼不動桿菌表現(xiàn)為多重耐藥性，對亞胺培南、左氧氟沙星表現(xiàn)出高耐藥性。銅綠假單胞菌耐藥率較高的藥物是頭孢他啶、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/棒酸和復方新諾明。檢出肺炎克雷伯菌3株均為產(chǎn)ESBLs菌株，大腸埃希氏菌15株中產(chǎn)ESBLs菌株13株，構成比為86.7%；致病菌中MRSA檢出率高，11株金黃色葡萄球菌中有10株MRSA菌株，占90.9%，該類菌株對左氧氟沙星、頭孢他啶、阿米卡星、阿莫西林/棒酸等耐藥率較高，對萬古霉素和氯霉素敏感。多重耐藥菌的產(chǎn)生增多提示臨床存在較高的抗菌藥物濫用。

綜上所述，臨床醫(yī)生應意識到ICU呼吸機相關性肺炎的病原菌分布及耐藥性受不同地區(qū)、醫(yī)院設施、患者基礎情況、抗生素的使用等情況不同而存在一定的差異。因此，在充分了解本地區(qū)、本醫(yī)院VAP病原菌分布及耐藥情況的基礎上，讓患者及早留取痰標本進行細菌培養(yǎng)，并依據(jù)藥敏試驗結果選用合理的抗生素，對VAP的預防和治療具有很大的臨床價值。

[1] DodekP, KeenanS, CookD, et al. Evidence based clinical practice guideline for the prevention of ventilator associated pneumonia. Annals of Internal Medicine,2004,141(4):305-313.

[2] 崔立華，王晶.重癥監(jiān)護病房呼吸機相關性肺炎病原學研究及耐藥性分析.中華醫(yī)院感染學雜志，2010,20(18)：2847-2849.

[3] 李健，李珺.重癥監(jiān)護病房408例痰標本細菌培養(yǎng)和耐藥性.中華醫(yī)院感染學雜志，2006,16(10)：1189-1191.

[4] 瞿嶸，蔡紹曦，佟萬成，等.呼吸機相關性肺部念珠菌感染危險因素及耐藥分析.南方醫(yī)科大學學報，2009,29(1)：57.

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